重磅新政來(lái)了，基層醫(yī)療迎來(lái)發(fā)展黃金期？

近日，國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），以“強(qiáng)基層、固基礎(chǔ)、保基本”為核心，通過(guò)醫(yī)保支付、價(jià)格管理、藥品保障等政策創(chuàng)新，構(gòu)建起支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的完整政策體系。

具體措施有哪些？

1.支付方式改革

總額管理傾斜：完善醫(yī)保基金區(qū)域總額管理，年度新增基金可適當(dāng)向基層傾斜。健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，穩(wěn)定基層預(yù)期。

醫(yī)共體付費(fèi)改革：落實(shí)緊密型縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)政策，醫(yī)共體通過(guò)精細(xì)化管理產(chǎn)生的基金結(jié)余可留用，且不調(diào)減次年總額指標(biāo)。要求醫(yī)共體內(nèi)部結(jié)余分配向基層傾斜，并強(qiáng)化縣域內(nèi)就診率、基層基金使用占比等考核指標(biāo)。

門診支付方式探索：探索適宜基層的門診按人頭付費(fèi)，并與慢病管理相結(jié)合。有條件地區(qū)可將簽約居民的門診基金按人頭支付給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。

2、待遇政策引導(dǎo)

提升門診待遇：明確職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在基層的政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，鼓勵(lì)進(jìn)一步向基層傾斜。

住院差別化待遇：合理確定基層住院起付線。落實(shí)轉(zhuǎn)診優(yōu)惠政策：上轉(zhuǎn)患者起付線連續(xù)計(jì)算，下轉(zhuǎn)患者同一疾病周期內(nèi)不另設(shè)起付線。

支持長(zhǎng)處方：支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為符合條件的慢病患者開具不超過(guò)12周的長(zhǎng)期處方，且不納入門診次均費(fèi)用考核。

3. 價(jià)格與收費(fèi)管理

放開服務(wù)價(jià)格：鼓勵(lì)基層用好上門服務(wù)費(fèi)、安寧療護(hù)費(fèi)、家庭病床建床費(fèi)等新增價(jià)格項(xiàng)目，其中“上門服務(wù)費(fèi)”由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)（備案即可）。

優(yōu)化價(jià)格結(jié)構(gòu)：明確一般診療費(fèi)原則上10元左右。適當(dāng)縮小不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一、二級(jí)手術(shù)、護(hù)理、影像等項(xiàng)目的價(jià)格差距；對(duì)換藥、輸液等均質(zhì)化項(xiàng)目推進(jìn)區(qū)域內(nèi)價(jià)格協(xié)同，淡化等級(jí)差異，鼓勵(lì)患者留在基層。

支持家醫(yī)簽約：統(tǒng)籌醫(yī)保基金和公衛(wèi)資金，支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，豐富個(gè)性化服務(wù)包。個(gè)性化服務(wù)包由簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按程序向縣級(jí)衛(wèi)生健康部門備案，費(fèi)用由個(gè)人支付。

4. 藥品供應(yīng)與結(jié)算效率

統(tǒng)一用藥目錄：推進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)用藥目錄統(tǒng)一（縣鄉(xiāng)村統(tǒng)一），特別是鄉(xiāng)村一體化管理的村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院目錄統(tǒng)一。

建設(shè)“醫(yī)保藥品云平臺(tái)”：利用信息化手段滿足基層急需藥品的查詢和配備需求。

提高結(jié)算效率：向符合條件的基層機(jī)構(gòu)加大醫(yī)保基金預(yù)付力度。壓縮結(jié)算時(shí)限至20個(gè)工作日內(nèi)，并實(shí)施清算提質(zhì)增效行動(dòng)（2028年起每年3月底前完成上年度清算）。

數(shù)智賦能：推進(jìn)基層刷臉支付，依托“醫(yī)保智能體”提供24小時(shí)咨詢，提升便民服務(wù)水平。

對(duì)各級(jí)醫(yī)院有何影響？

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，《意見》的出臺(tái)核心邏輯是要把更多錢、更多政策、更多患者引流到基層，讓基礎(chǔ)機(jī)構(gòu)真正能留住人、看好病。但真正值得醫(yī)院管理者關(guān)注的，不是某一條具體措施，而是它背后醫(yī)保支付邏輯的整體轉(zhuǎn)向——錢從哪兒來(lái)、患者往哪兒走、醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠什么賺錢，這三件事同時(shí)在變。

平時(shí)大家看病總愛往三級(jí)醫(yī)院跑，大部分是因基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“看不好病、報(bào)銷少、藥不全”。此次政策則是在這三方面同步發(fā)力，引導(dǎo)患者下沉。如此一來(lái)，對(duì)于三級(jí)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，靠“量”支撐收入的邏輯未來(lái)會(huì)越來(lái)越難走。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，則從“按服務(wù)量”轉(zhuǎn)向“健康管理”。按人頭付費(fèi)和家醫(yī)簽約結(jié)合之后，基層機(jī)構(gòu)的收入不再完全取決于看了多少門診、開了多少藥，而是取決于簽約人群的健康管理成效——慢病控制率、住院率、并發(fā)癥發(fā)生率，這些指標(biāo)開始和績(jī)效直接掛鉤。

對(duì)基層機(jī)構(gòu)而言，此次也是近年來(lái)力度最大的一次政策加持，但有一個(gè)殘酷現(xiàn)實(shí)需要面對(duì)：截至2024年底，全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)已達(dá)104萬(wàn)個(gè)，超90%的居民能在15分鐘內(nèi)到達(dá)最近醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，基層衛(wèi)生人員總數(shù)突破525萬(wàn)人，全科醫(yī)生總量達(dá)63.87萬(wàn)人，較2020年增長(zhǎng)近23萬(wàn)人，但“服務(wù)能力弱、專科覆蓋窄、人才留不住”等現(xiàn)實(shí)困境，依然制約著基層醫(yī)療發(fā)展。想要政策紅利真正轉(zhuǎn)化為收入，需要服務(wù)能力先跟上。

對(duì)縣級(jí)醫(yī)院而言，將會(huì)壓力與機(jī)遇并存。新政策明確要求醫(yī)共體內(nèi)部結(jié)余分配向基層傾斜，并強(qiáng)化縣域內(nèi)就診率、基層基金使用占比等考核指標(biāo)。就是說(shuō)，牽頭醫(yī)院如果只是名義上管著基層，并非真正推動(dòng)資源下沉，考核壓力會(huì)直接反映到下一年度的總額指標(biāo)上，醫(yī)共體將從“松散聯(lián)合體”變成“真實(shí)利益共同體”。不過(guò)，結(jié)余是留給整個(gè)醫(yī)共體的，不再作為次年總額指標(biāo)的調(diào)減因素。所以只要作為牽頭醫(yī)共體的縣級(jí)醫(yī)院，管得越好，結(jié)余越多，分配回來(lái)的也越多。

新文件的發(fā)布，難免會(huì)令不少三級(jí)醫(yī)院管理者產(chǎn)生一絲焦慮，認(rèn)為這是在強(qiáng)行切分大醫(yī)院的蛋糕，甚至是在抽大醫(yī)院的底。其實(shí)不然。過(guò)去，分級(jí)診療推行難，主要難在上下級(jí)醫(yī)院的利益博弈，都在盯著有限病源。而新政策中，不僅向上轉(zhuǎn)診起付線連續(xù)計(jì)算，向下轉(zhuǎn)診干脆不再另設(shè)起付線。大醫(yī)院長(zhǎng)久以來(lái)被普通門診和輕癥住院消耗了大量精力，借著新政策東風(fēng)，恰好是剝離低效病床的絕佳契機(jī)。核心資源也能聚焦疑難重癥和四級(jí)手術(shù)，全力拉升醫(yī)院的CMI值。所以，規(guī)模效益已不再是優(yōu)勢(shì)，戰(zhàn)略重心應(yīng)轉(zhuǎn)向質(zhì)量引領(lǐng)。甚至國(guó)家醫(yī)學(xué)中心和區(qū)域醫(yī)療中心的定位，也要從“有沒有”轉(zhuǎn)向“優(yōu)不優(yōu)”。

近年來(lái)，多地二級(jí)醫(yī)院處于患者“上不來(lái)、下不去”的尷尬境地——據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委于3月10日公布的“2025年1~9月全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況”顯示，二級(jí)醫(yī)院是醫(yī)療體系中唯一下滑層級(jí)，診療人次同比下降2.8%。

2026年全國(guó)衛(wèi)生健康工作會(huì)議已提出，穩(wěn)定二級(jí)醫(yī)院運(yùn)行并拓展康復(fù)護(hù)理功能。“十五五”規(guī)劃綱要也明確，支持有條件的二級(jí)醫(yī)院提供康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。意味著，跳出單個(gè)機(jī)構(gòu)的視野，在醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和人口老齡化的雙重背景下，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡早對(duì)接三級(jí)醫(yī)院建立穩(wěn)定轉(zhuǎn)診機(jī)制，聚焦康復(fù)護(hù)理等細(xì)分領(lǐng)域建立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，避免與三級(jí)醫(yī)院拼疑難重癥、與基層打價(jià)格戰(zhàn)，做好“承上啟下”工作才能突破困境。

總之，醫(yī)保新政具有里程碑意義，不僅以真金白銀支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，更通過(guò)支付、定價(jià)、結(jié)算的組合拳，重塑就醫(yī)秩序與利益分配機(jī)制。未來(lái)，各層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯有找準(zhǔn)自身定位，主動(dòng)適應(yīng)變革，方能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

原文如下：