37張平面圖背后的健康守護(hù)

從一塊塊張貼在樓棟單元門口的家庭醫(yī)生公示牌，到一條條推送至微信群的健康提示，再到家庭醫(yī)生一次次“掃樓”式的健康隨訪……在青海省，這些細(xì)微的醫(yī)療服務(wù)措施，讓群眾真切感受到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的價(jià)值。近年來(lái)，青海省不斷健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)保障機(jī)制，提升服務(wù)水平，推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。截至目前，該省已建立家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)2308個(gè)，常住人口簽約率達(dá)78.41%，健康管理效益明顯提升。

在西寧市城西區(qū)虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其服務(wù)的37個(gè)小區(qū)不再只有簡(jiǎn)單的名稱和地址，還擁有了一幅幅細(xì)致入微的“健康地圖”。該中心對(duì)重點(diǎn)人群的健康狀況進(jìn)行精準(zhǔn)分類，提供個(gè)性化服務(wù)，讓家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)真正成為轄區(qū)居民身邊看得見(jiàn)、靠得住的健康“守門人”。

27支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)“簽而有約”

背上醫(yī)藥箱，拿上檢測(cè)儀，虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生劉娜娜和同事一起，到簽約居民范女士家中，為其做重點(diǎn)人群上門體檢服務(wù)。

范女士今年61歲，患糖尿病7年。“自從我簽約了家庭醫(yī)生，醫(yī)生定期上門為我和家人量血壓、測(cè)血糖，還指導(dǎo)我科學(xué)運(yùn)動(dòng)、日常飲食注意事項(xiàng)。這幾年，我的血糖控制得很好。”范女士說(shuō)，“我加了醫(yī)生的微信，如果身體不舒服，隨時(shí)能聯(lián)系上醫(yī)生。”

如今，在城西區(qū)，許多居民像范女士一樣，小問(wèn)題不擠大醫(yī)院，先給家庭醫(yī)生發(fā)個(gè)微信、打個(gè)電話。“2023年7月，城西區(qū)在西寧市率先建立‘家庭醫(yī)生﹢社區(qū)網(wǎng)格員’組隊(duì)服務(wù)模式，在城區(qū)各小區(qū)、居民樓單元門口張貼家庭醫(yī)生公示牌，居民可以隨時(shí)與家庭醫(yī)生聯(lián)系。”虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任毛衛(wèi)平介紹。目前，該中心的27支家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)融入33個(gè)網(wǎng)格，在37個(gè)小區(qū)張貼家庭醫(yī)生公示牌430塊。

此外，虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與省市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以22名省市三甲醫(yī)院主任醫(yī)師為支撐，開(kāi)設(shè)社區(qū)聯(lián)合門診，按照“主任醫(yī)師﹢全科醫(yī)生﹢專科醫(yī)生”的模式，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)由全科向?qū)？仆卣埂?/p>

“2025年，中心簽約診療人次同比提升15%。”毛衛(wèi)平表示，“更重要的是，通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院的患者中，20%的患者在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)跟蹤隨訪，‘小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)’的科學(xué)就醫(yī)格局正逐步形成。”

數(shù)字化賦能讓簽約服務(wù)更精準(zhǔn)

虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)區(qū)域面積為2.37平方公里，其承擔(dān)著文匯路街道51034名居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。“近年來(lái)，轄區(qū)內(nèi)人口老齡化程度日益加深，65歲及以上老年人有6363人，占轄區(qū)總?cè)丝诘?2.5%。”毛衛(wèi)平表示，“老年人多患高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性病，且常常多種疾病共存，傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式難以滿足老年人長(zhǎng)期、連續(xù)、個(gè)性化的健康管理需求。”

如何通過(guò)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為老年人提供全周期、全方位的健康管理服務(wù)？經(jīng)過(guò)多方調(diào)研，毛衛(wèi)平?jīng)Q定結(jié)合數(shù)字技術(shù)，提升健康管理效率和質(zhì)量。

虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托居民電子健康檔案、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息、公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)據(jù)等多源數(shù)據(jù)，建立老年人健康數(shù)據(jù)庫(kù)。在此基礎(chǔ)上，生成37個(gè)小區(qū)的37張平面地形圖，用紅、黃、綠三色區(qū)分各年齡段預(yù)警人群，用粉、藍(lán)、紫等顏色標(biāo)識(shí)高血壓、糖尿病、風(fēng)濕類疾病等慢性病患者。

毛衛(wèi)平向記者展示了博雅金融廣場(chǎng)小區(qū)的平面圖。平面圖上，該社區(qū)共有5棟居民樓，由家庭醫(yī)生第六團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員信息、服務(wù)內(nèi)容、聯(lián)系電話、服務(wù)人口數(shù)、簽約率等信息一應(yīng)俱全。該社區(qū)共有4名需重點(diǎn)關(guān)注的糖尿病患者、24名60歲及以上老年人，數(shù)據(jù)精準(zhǔn)到每個(gè)單元。“通過(guò)平面圖，我們可以直觀了解并深入分析轄區(qū)每個(gè)小區(qū)各類慢性病患者的發(fā)病情況，對(duì)老年人的健康狀況進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，這為后續(xù)個(gè)性化健康管理提供了科學(xué)依據(jù)。”毛衛(wèi)平說(shuō)。

毛衛(wèi)平進(jìn)一步介紹：“例如，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，我們發(fā)現(xiàn)世通名城小區(qū)的老年人中，高血壓患病率較高，且與高鹽飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等因素相關(guān)。針對(duì)這一情況，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)迅速為該社區(qū)的老年人制定了個(gè)性化的健康干預(yù)方案，包括定期開(kāi)展高血壓防治知識(shí)講座、積極組織社區(qū)健身活動(dòng)、指導(dǎo)合理飲食等。”

數(shù)字技術(shù)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)賦能，讓轄區(qū)老年人的健康管理水平實(shí)現(xiàn)顯著提升。截至目前，在虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人健康檔案規(guī)范化電子建檔率達(dá)90%，60歲及以上老年人健康體檢率達(dá)100%；高血壓、糖尿病等慢性病患者的規(guī)范管理率分別達(dá)85%、80%，控制率分別達(dá)85%、86%；老年人對(duì)健康管理服務(wù)的滿意度達(dá)90%。

“家門口”的個(gè)性化健康服務(wù)超貼心

在“家門口”看中醫(yī)，正成為越來(lái)越多城西區(qū)世通名城小區(qū)居民的親身體驗(yàn)。世通名城小區(qū)與虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅隔一條馬路，該中心2023年積極與上級(jí)部門溝通，盤活政府資產(chǎn)，把中醫(yī)館開(kāi)到了小區(qū)里，打造“庭院里”的養(yǎng)生新場(chǎng)景。該中醫(yī)館也是青海省第一家開(kāi)進(jìn)小區(qū)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)館。

該中醫(yī)館里古色古香，空氣中彌漫著艾草味。門診大廳、過(guò)道走廊里張貼著一幅幅關(guān)于中醫(yī)藥知識(shí)的宣傳海報(bào)，醫(yī)生們?yōu)榛颊哌M(jìn)行針灸、刮痧、拔罐等治療。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)將中醫(yī)適宜技術(shù)與康復(fù)服務(wù)融入日常診療，為居民打造“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的中醫(yī)藥服務(wù)套餐。

“以前想找個(gè)好點(diǎn)的中醫(yī)，要左打聽(tīng)右打聽(tīng)！現(xiàn)在可好了，家庭醫(yī)生把中醫(yī)服務(wù)直接送到了‘家門口’！”“我這老寒腿好多年了，一到陰雨天就疼得厲害。我現(xiàn)在經(jīng)常來(lái)艾灸、推拿，加上定期用藏藥泡腳，冬天感覺(jué)輕松多了！”……舒適的環(huán)境和貼心的服務(wù)，令前來(lái)就診的小區(qū)居民贊不絕口。

“中醫(yī)館目前有4名中醫(yī)醫(yī)師、8名康復(fù)理療工作人員及1名健康管理師，可以為周邊小區(qū)的近2萬(wàn)名居民提供中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)。”毛衛(wèi)平說(shuō)，“中醫(yī)館針對(duì)伏案上班族，提供肩頸按摩、腰椎推拿等服務(wù)；針對(duì)痛經(jīng)女性，開(kāi)展艾灸、溫針灸、熱療等治療。此外，為周邊居民提供中藥代煎、送藥上門服務(wù)。”據(jù)統(tǒng)計(jì)，2025年，虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)診療量達(dá)22902人次，中醫(yī)藥業(yè)務(wù)收入達(dá)184萬(wàn)元。

在拓展中醫(yī)藥服務(wù)的同時(shí)，虎臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還積極開(kāi)展康復(fù)服務(wù)。在維也納森林小區(qū)，該中心搭建了殘疾人康復(fù)驛站。該康復(fù)驛站共有醫(yī)生、理療師和護(hù)士3名，通過(guò)開(kāi)展中醫(yī)針灸、推拿、物理治療，聯(lián)合康復(fù)輔助和心理安撫，為殘障人士提供個(gè)性化、專業(yè)化服務(wù)，幫助殘障人士提高生活自理能力、重新獲得生活的信心和勇氣。

文：健康 報(bào)記者 郭蕾 潘松剛 特約記者 吳黎 通訊員 邊瑛 王衛(wèi)軍

? ? ?編輯：馬楊

校對(duì)：于洋

審核：秦明睿 徐秉楠