保險拒賠律師何帆：深度解析“顱腦手術”被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2023年5月，李先生因突發劇烈頭痛被送至一家三甲醫院急診室，頭顱CT檢查發現右側基底節區有腦出血，量約40毫升，且伴有中線結構輕度移位，經神經外科評估后，醫生建議立即行“開顱血腫清除術”，以防腦疝發生，李先生在全身麻醉下接受開顱手術，切開硬腦膜并清除血腫，術后轉至ICU監護，兩周后病情穩定出院。

李先生此前購買了一份終身重大疾病保險，其基本保額達50萬元。在條款里，清晰地把“開顱手術”列為可保障的重大疾病。他依照約定，向保險公司提交了病歷資料，以及手術記錄、診斷證明等材料，進而申請理賠。不過保險公司卻以“本次手術不符合合同中‘開顱手術’的定義”為緣由出具了《拒賠通知書》，拒絕支付保險金。

李先生不解：明明做了開顱手術，為什么就不算“重大疾病”？

這并非個案。這幾年類似因“顱腦手術”被拒賠的案件屢見不鮮。許多患者在經歷生死考驗后，又不得不面對保險公司的拒賠決定。這樣問題究竟出在哪里？我們該如何應對？

二、保險合同如何定義“開顱手術”

我們來看一份典型的重疾險合同對“開顱手術”的定義：

被保險人確已實施全麻下的開顱手術（不包括顱骨鉆孔手術和經鼻蝶竇入顱手術）。

因外傷而實施的腦外科手術不在保障范圍之內。

理賠時必須提供由神經外科醫生出具的診斷書及手術報告。

乍看之下，這一條款似乎清晰明了：只要做了全麻下的開顱手術，且非外傷所致，就應該賠付。但實踐中，爭議往往就隱藏在這看似簡單的文字背后。

最先我們需要明確，這類條款是屬于保險人提供的標準格式條文。

根據《中華人民共和國保險法》(2015修正)第三十條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

這就意味著，要是普通人所理解的“開顱手術”和保險公司規定的“特定病因引發的開顱手術”出現沖突，法律更傾向于采用對被保險人更有利的那種理解。

其次這個條款里“因外傷搞的腦外科手術不在保障范圍里頭”這么個說法，表面上看是除外責任，可實際上說不定就把保險責任范圍給不恰當縮窄。

試問：腦出血是否一定由外傷引起？

顯然不是。

高血壓性腦出血、動脈瘤破裂出血等均屬非外傷性病因。

若保險公司將所有腦部手術一律排除在外傷范疇之外而不作區分，則涉嫌違背醫學常識，也違背公平原則。

更需要警惕的是，一些保險公司在條款里，進一步加以限制，把“開顱手術”的適用范圍，只限定在特定疾病上，像顱內動脈瘤啦、帕金森病或者癲癇之類的。這種做法實際上是通過“治療方式”，反過來對“疾病類型”進行限制。把原本應該以疾病嚴重程度為核心來進行判斷依據的重大疾病保險，變成了按手術方式來賠付的醫療費用補償型產品，嚴重偏離了重疾險設立的原本目的。

我在法院任職員額法官期間，曾審理過多起類似糾紛。

其中一起案件中，被保險人因高血壓引發腦干出血，雖未達到傳統意義上的“腫瘤”或“中風后遺癥”標準但其接受的開顱減壓術同樣具有極高風險與創傷性。

那時候，合議庭一致認為若過于拘泥于條款的字面含義而忽視疾病的實際危急程度及手術所造成的具體損害后果則將使保險淪為純粹的“文字游戲”，從而背離了最大誠信原則。

三、如何判斷自己是否符合“開顱手術”的理賠條件

面對拒賠，很多患者的第一反應是憤怒或無助。但作為法律專業人士，我建議大家冷靜下來，從以下四個維度進行系統性自查，判斷自身情況是否具備主張權利的基礎：

第一，手術方式是否符合“全麻下開顱”的醫學定義

這里的關鍵詞為“開顱”與“全麻”依據神經外科臨床規范而言，“開顱手術”通常指通過骨瓣成形術打開顱腔，使腦組織顯露，且以切開硬腦膜為標志，而“顱骨鉆孔”多應用于慢性硬膜下血腫引流等情況，創傷較小，一般不被視為完整意義上的開顱。

那啥您可得好好瞧瞧手術記錄里頭有沒有“游離骨瓣”“切開硬腦膜”“清除血腫占位”這類說法。要是有的話，基本上就能夠判定是契合“開顱手術”的醫學本質。

第二，手術原因是否屬于合同排除情形

最常見的排除情況為“外傷”不過需要留意的是，這里所講的“外傷”應當理解為是外部暴力直接致使的顱腦損傷，比如說像車禍還有墜落，以及打擊等這類情形。倘若為自發性腦出血，例如因高血壓引發的，或是淀粉樣變性導致的，以及動脈瘤破裂、動靜脈畸形出血等情況，即便最終呈現出腦實質內出血的癥狀，也不應該歸屬于“外傷”的范疇。

我在擔任某大型保險公司法律顧問時，曾參與修訂相關條款的內部說明文件。其中明確指出：“非創傷性顱內出血所致的開顱減壓術，不屬于因外傷實施的腦外科手術’之列。”這說明即便是保險公司內部，也承認此類手術應納入保障范圍。

第三，病歷資料是否齊全且能形成完整證據鏈

保險公司常常拿“資料不齊全”當借口拖拖拉拉甚至不給理賠，所以一定得保證把下面這些核心材料提交上去：

出院記錄（含入院診斷、手術名稱、手術日期）

手術記錄原件（最關鍵！需體現具體操作步驟）

麻醉記錄（證明為全身麻醉）

影像學報告（術前CTMRI證實病變存在）

神經外科主治醫師簽署的診斷證明

特別留意：有些醫院開的“診斷證明”太簡單就只寫個“腦出血”，壓根沒說手術的具體情況，這時候就可以去申請調取原本的手術記錄，接下來讓主治醫生給補充說明一下。

第四，是否存在“等待期”或“既往癥”抗辯空間

多數重疾險都設定了90天或者180天的等待期，要是手術在等待期里頭發生，保險公司是有權不賠的，還有要是投保之前有高血壓、腦血管異常這類基礎病癥卻沒老老實實地告知，那也有可能變成不賠的緣由。

但在司法實踐中，法院普遍認為，對于非先天性、非遺傳性的慢性病（如高血壓），只要其未在投保前確診為需手術干預的神經系統疾病，就不能簡單認定為“既往癥”。我在審理一起案件時就曾指出：“不能因為患者有高血壓史，就推定其必然會發生腦出血并接受手術，否則等于剝奪了高危人群獲得保障的權利。”

四、保險公司常見的拒賠理由及專業反駁觀點

結合我多年處理保險糾紛的經驗，保險公司針對“開顱手術”類理賠主要提出以下幾種拒賠理由。以下是逐一拆解與回應：

理由一：“您做的不是我們合同定義的‘開顱手術’”

這是挺常見的那類話術，保險公司常常就拿出條款里對“開顱手術”的那種狹義解釋，跟人說，“就只有治療像動脈瘤夾閉術這類特定病癥才在保障范圍里頭。

反駁觀點：該限制屬于無效格式條款。

根據《中華人民共和國保險法》第十九條規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”

將“開顱手術”限定于某一類疾病的治療手段，實質上排除了被保險人選擇現代醫學技術的權利。

打個比方，在主動脈夾層手術領域中。過去需要進行開胸操作并更換血管；而今卻可以通過微創支架植入的方式輕松解決這一問題.

若保險公司仍固守“非開胸不賠”的觀念，顯然已與時代格格不入。

福州市中級人民法院在一個判例中清晰指出：將治療方式當作限制賠付的條件，這就等于是排除了被保險人原本依法應有的權利，那對應的條款得判定為無效。

同樣的道理，開顱手術本身意味著很高的醫療風險以及身體創傷，不管它是用于清除血腫、切除腫瘤還是進行減壓等，都不應因病因不同而區別對待，否則保險公司就會從“風險共擔的人”變為“給手術分類的人”。

理由二：“您這次手術是因為外傷，不在保障范圍內”

如前所述，此類抗辯常出現在腦出血病例中。保險公司試圖將一切腦部手術歸為“外傷相關”。

反駁觀點：醫學上“外傷”有明確定義，不能擴大解釋。

依據《國際疾病分類》（ICD-10），創傷性顱腦損傷編碼為S06系列，而非I61（高血壓性腦出血）或I60（蛛網膜下腔出血）。二者病因、機制、預防路徑完全不同。若保險公司無視醫學分類，任意擴大“外傷”范圍，屬于濫用免責條款。

我在處理這類案子的時候，一般會申請專家輔助人出庭，讓神經外科的主任醫師現場來解讀病歷，講講出血的性質和成因，要是一確認是非創傷性出血，保險公司那套“外傷除外”的抗辯就自己站不住腳。

理由三：“您沒有提供‘本公司認可的醫院’或專科醫生’證明”

這是典型的程序性障礙，部分保險公司規定所需材料必須來自“三級甲等醫院”或由其指定的專家所提供。

反駁觀點：該要求若未顯著提示，不得作為拒賠依據。

根據《中國保險監督管理委員會關于印發人身保險條款存在問題示例的通知》，若條款中使用“本公司認可的醫療機構”但未明確解釋何為“認可”，屬于不公平條款。消費者無法預見哪些醫院會被接受，容易陷入被動。

根據您的要求，以下是潤色后的內容： 此外，《保險法》第十七條明確規定了保險公司對免責條款的提示和說明義務。若在投保過程中未逐一為客戶進行詳細講解并僅讓客戶簽字確認已閱讀相關條例時，"那法院一般不太會支持該公司的主張"。這表明了在執行合同中透明度和溝通的重要性是不可或缺的一部分。。

值得一提的是，我在法院工作期間發現，不少保險公司送達保險合同的時間晚于生效時間，導致投保人在不知情的情況下“被同意”了全部條款。這種情況下，即便客戶簽了字，也不能當然視為保險公司已完成說明義務。

理由四：“您投保時未如實告知高血壓病史”

保險行業往往借此來否定整個合同的有效性。

反駁觀點：需區分“健康告知”與“因果關系”。

即使存在未告知的高血壓，也必須證明該病史與本次手術之間具有直接因果關系，且保險公司在核保時若知悉該信息會拒絕承保。否則不能適用“故意不告知”或“重大過失”的法律后果。

更為關鍵的是，依據《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條之規定，保險公司理應承擔舉證責任。倘若其無法提供核保規則，亦或是同類案例的拒保記錄，僅僅憑借臆想而來進行拒賠，這樣不太易于獲得法院的支持。

結語

每一次開顱手術，都是一場與死神的搏斗。當患者從昏迷中醒來，看到的不應是冰冷的拒賠信，而應是那份曾經寄托希望的保單兌現承諾的溫暖。

重疾險本來是該給遇上極端健康危機的家庭，提供經濟上的支撐，讓他們不會因為生病，就陷入貧困，或者再度變窮。可要是在條款里，處處設障礙，用那些晦澀難懂的術語，和狹隘的定義，不停壓縮賠付范圍，那這樣的保障，還有啥意義？

作為一名畢業于985高校法學院，有著法官經歷且有保險行業顧問背景的專業律師，我始終堅信：法律的價值不止在于裁判是非，更在于促使制度朝良好方向發展，當我們談及“開顱手術”是否屬于重大疾病時，本質上就是在探討這樣一個社會層面的問題——我們是否愿意認可一種痛苦真實存在？

我們是否愿意在別人最脆弱之時，給予那么一點信任與支持？

也許有人會說：“嚴格按合同辦事，才能控制騙保風險。”但我想反問：當一個人冒著生命危險接受開顱手術，還需要去“騙”幾十萬賠償嗎？真正需要防范的，從來不是患者的誠信，而是企業利用信息不對稱轉嫁經營風險的行為。

在此我也想對正在閱讀這篇文章的朋友說一句：如果你正面臨類似的困境，請不要輕易放棄。你手中的病歷、手術記錄、繳費憑證，都是你維權的武器。你可以質疑不合理條款，可以要求保險公司出示拒賠依據，必要時也可以尋求專業法律幫助。

過去幾年，我帶領團隊協助數十位客戶成功逆轉重疾險拒賠決定，其中有教師、程序員、外賣騎手，也有像李先生一樣的普通上班族。他們不需要同情，只需要公正。而我的職責，就是用專業知識搭建通往公正的橋梁。