患白血病遭保險(xiǎn)公司拒賠，理由竟是未盡如實(shí)告知義務(wù)？

花50多萬(wàn)買(mǎi)救命藥

保險(xiǎn)公司卻直接拒賠

理由竟是十年前一次檢查里的舊記錄

單方出具的健康問(wèn)卷

反倒成了擋箭牌

投保人無(wú)奈起訴

法院會(huì)怎么判？

基本案情

2023年7月，熊某激活了某公司銷(xiāo)售的十年期特藥權(quán)益卡，成為某保險(xiǎn)公司特定藥品器械費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人，并連續(xù)續(xù)保至2026年7月，保單明確約定相關(guān)特藥費(fèi)用按100%賠付。2025年6月，熊某被確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。為控制病情，他遵醫(yī)囑自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)了54支注射用貝林妥歐單抗，共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)519210元，該筆費(fèi)用屬于保單列明的賠付范圍。熊某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司出具《拒賠/拒付通知書(shū)》，理由為熊某2014年因交通事故住院時(shí)，一份磁共振報(bào)告顯示“腔隙性腦梗塞”，屬于投保前的“腦中風(fēng)”病史；而投保公司出具的《健康問(wèn)卷》中熊某確認(rèn)無(wú)此類(lèi)病史，保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為熊某未盡如實(shí)告知義務(wù)，拒絕賠付。熊某遂將保險(xiǎn)公司訴至法院，要求其承擔(dān)賠付責(zé)任。

法院審理

法院審理認(rèn)為，關(guān)于保險(xiǎn)公司主張熊某投保時(shí)未如實(shí)告知“腦梗死”住院治療的相關(guān)情況，唯一證據(jù)為2014年的磁共振報(bào)告。經(jīng)查，該報(bào)告存在重大瑕疵，性別欄由“女”手寫(xiě)修改為“男”，導(dǎo)致報(bào)告真實(shí)性存疑；而熊某分別于2018年、2025年進(jìn)行的多次腦部影像檢查，均顯示“未見(jiàn)明顯異常”。保險(xiǎn)公司未能進(jìn)一步舉證排除磁共振報(bào)告存在誤診、記錄錯(cuò)誤等情形，僅依據(jù)單一且存疑的舊報(bào)告拒絕理賠，明顯證據(jù)不足。并且，陳舊性腔梗與本次理賠所涉的急性淋巴細(xì)胞白血病，分屬神經(jīng)系統(tǒng)與血液系統(tǒng)兩種不同疾病，二者病因、病理無(wú)關(guān)，本案不符合投保人未盡到如實(shí)告知義務(wù)拒賠的法定條件。法院最終判決確認(rèn)保險(xiǎn)公司出具的《拒賠/拒付通知書(shū)》無(wú)效，并在十日內(nèi)支付熊某保險(xiǎn)金519210元。

法官說(shuō)法

誠(chéng)實(shí)信用原則是民商事活動(dòng)的基本原則，投保人的如實(shí)告知義務(wù)是在保險(xiǎn)合同領(lǐng)域貫徹誠(chéng)實(shí)信用原則的基本要求。

投保人在訂立合同時(shí)承擔(dān)如實(shí)告知義務(wù)，是為了幫助保險(xiǎn)人了解保險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)信息，以更好地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，決定是否承保，確定保險(xiǎn)費(fèi)率。投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的范圍和內(nèi)容，當(dāng)事人對(duì)詢(xún)問(wèn)范圍和內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)有舉證責(zé)任。只有投保人未告知的事實(shí)“足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的”，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同。本案中，存在重大瑕疵的2014年磁共振報(bào)告不足以證明熊某未盡到如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司亦未能舉證證明熊某未告知事項(xiàng)對(duì)本次保險(xiǎn)事故的發(fā)生存在嚴(yán)重影響，保險(xiǎn)公司應(yīng)向熊某支付保險(xiǎn)金。

法條鏈接

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第十六條第一款、第二款 訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

來(lái) 源：信陽(yáng)市浉河區(qū)法院

責(zé)任編輯：李鑫源、姚 紅