何帆律師：重疾險(xiǎn)拒賠“單眼失明”怎么辦？

一、案情簡(jiǎn)介

2023年6月，張先生因突發(fā)右眼視力急劇下降就診于某三甲醫(yī)院眼科。經(jīng)系統(tǒng)檢查，診斷為“缺血性視神經(jīng)病變”，MRI顯示右側(cè)視神經(jīng)萎縮，矯正視力僅為0.01視野半徑小于3度，醫(yī)生出具意見(jiàn)：“右眼功能永久喪失，無(wú)法恢復(fù)”。其左眼視力正常，日常生活尚可維持，但夜間出行、駕駛等能力嚴(yán)重受限。

張先生隨即向投保的保險(xiǎn)公司申請(qǐng)“輕癥疾病保險(xiǎn)金”中的“單眼失明”項(xiàng)目。保單載明基本保額50萬(wàn)元，按合同約定應(yīng)賠付15萬(wàn)元（30%）。不過(guò)兩個(gè)月后，他收到一份《理賠決定通知書(shū)》，理由是：“未達(dá)到單眼失明’條款中至少一項(xiàng)條件’的完整醫(yī)學(xué)證明”，且“缺乏眼球摘除或缺失事實(shí)”，故不予賠付。

更令人不解的是，保險(xiǎn)公司同時(shí)以“已賠付過(guò)‘角膜移植’”為由主張?jiān)擁?xiàng)責(zé)任已終止——盡管張先生從未接受過(guò)角膜移植手術(shù)。

這個(gè)案例，并非是孤例。在人身保險(xiǎn)的實(shí)務(wù)當(dāng)中，“單眼失明”作為一項(xiàng)明確被列于其中的輕癥責(zé)任，在理賠階段，卻屢屢遭遇到技術(shù)性的拒賠。從表面上來(lái)看，是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)條款之間產(chǎn)生了沖突，實(shí)際上背后隱藏著格式合同解釋權(quán)的歸屬問(wèn)題、免責(zé)條款提示義務(wù)履行是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，以及司法對(duì)于消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)所秉持的尺度等多重法律層面的博弈。

作為一名曾在基層法院擔(dān)任員額法官、審理過(guò)數(shù)百起保險(xiǎn)糾紛案件，并曾為多家保險(xiǎn)公司提供法律顧問(wèn)服務(wù)的律師，我深知這類(lèi)案件背后的復(fù)雜邏輯。今天我們就以“單眼失明”這一具體條款切入，深入剖析重疾險(xiǎn)拒賠背后的法律真相。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“單眼失明”

我們先來(lái)看一份典型的重疾險(xiǎn)條款對(duì)“單眼失明”的定義：

指因疾病或意外傷害導(dǎo)致單眼視力永久不可逆性喪失，須滿足下列至少一項(xiàng)條件：

（1）眼球缺失或摘除；

（2）矯正視力低于0.02（采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算）；

（3）視野半徑小于5度。

因糖尿病視網(wǎng)膜病變所致的單眼失明不在保障范圍內(nèi)。

本公司對(duì)“視力輕度受損”、“單眼失明”及“角膜移植”三項(xiàng)中的其中一項(xiàng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，給付其中一項(xiàng)保險(xiǎn)金后，對(duì)其他兩項(xiàng)輕癥疾病保險(xiǎn)責(zé)任同時(shí)終止。

這段文字，看似清晰，實(shí)則暗藏玄機(jī)。尤其對(duì)于“至少一項(xiàng)條件”這六個(gè)字而言，它成為了日后保險(xiǎn)公司在主張時(shí)的關(guān)鍵所在，要么主張“必須全部滿足”，要么僅認(rèn)可“特定情形”，從而引發(fā)了爭(zhēng)議焦點(diǎn)。

法律分析：“至少一項(xiàng)”是否意味著任一條件達(dá)標(biāo)即可？

從文義解釋這個(gè)角度來(lái)開(kāi)始考慮，“至少一項(xiàng)”這一表述，明顯表明了三個(gè)條件之間呈現(xiàn)出的是并列式的選擇關(guān)系，而不是那種疊加性的要求。只要能夠符合其中的任意一條，就能夠構(gòu)成“單眼失明”這種情況。

但在實(shí)踐中，部分保險(xiǎn)公司慣常地、有規(guī)律地采取“限縮解釋”這一策略，例如：

認(rèn)為只有“眼球缺失或摘除”才算真正意義上的“失明”；要求必須有手術(shù)記錄或影像學(xué)證據(jù)支持“結(jié)構(gòu)性損傷”；否認(rèn)單純視力數(shù)值“低于0.02”這一情況就能夠構(gòu)成失明，著重指出需要將主觀癥狀與動(dòng)態(tài)觀察相結(jié)合起來(lái)。

這種做法是否合法。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條，《保險(xiǎn)法》規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明。”

而上述將“至少一項(xiàng)”曲解為“必須具備實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)改變”的做法本質(zhì)上屬于加重被保險(xiǎn)人舉證負(fù)擔(dān)、變相縮小保險(xiǎn)責(zé)任范圍的行為，若未在投保時(shí)予以特別提示和解釋?zhuān)瑒t不應(yīng)產(chǎn)生法律效力。

我在法院任職期間曾參與審理一起類(lèi)似案件：一位患者因青光眼晚期導(dǎo)致右眼矯正視力0.01、視野缺損至4度，雖無(wú)眼球摘除，但經(jīng)多位專(zhuān)家會(huì)診確認(rèn)功能完全喪失。

保險(xiǎn)公司以其“未摘除眼球”為由拒賠。

最終法院認(rèn)定，視力和視野指標(biāo)本身即是判斷視覺(jué)功能的核心依據(jù)，不能以是否實(shí)施手術(shù)作為唯一標(biāo)準(zhǔn)。

判決援引了判《民法典》第四百九十六條關(guān)于格式條款不利解釋原則的規(guī)定，強(qiáng)調(diào)“有利于被保險(xiǎn)人的解釋優(yōu)先”。

此外，《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問(wèn)題示例的通知》中也明確指出：“對(duì)于某些醫(yī)療費(fèi)用的支出，是采用全國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)，還是按照各省或各市的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策進(jìn)行給付，條款未做明確規(guī)定。”

這反映出監(jiān)管部門(mén)已察覺(jué)到保險(xiǎn)公司制定條款時(shí)普遍存在表述不夠明晰、專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)使用過(guò)多等現(xiàn)象

因此“至少一項(xiàng)”應(yīng)作寬泛理解，只要醫(yī)學(xué)證據(jù)能夠證實(shí)某一條件成立，且具有永久性和不可逆性，就應(yīng)視為符合理賠條件。

三、如何判斷自己是否符合“單眼失明”的理賠條件

面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和保險(xiǎn)條款，普通人往往無(wú)從下手。這樣究竟該如何自我評(píng)估是否具備理賠資格？我們可以從以下幾個(gè)維度進(jìn)行拆解：

1.醫(yī)學(xué)診斷是否明確指向“永久不可逆性喪失”

這是前提條件，很多眼部疾病，如暫時(shí)性的視神經(jīng)炎，屈光不正規(guī)的情況，角膜有水腫等情況，屬于可逆性或者波動(dòng)性的疾病，并不符合“永久且不可逆”的要求。

例如在內(nèi)蒙古某法院判決的一起案件里，原告因外傷，致使右眼視力下降到0.01不過(guò)；三個(gè)月之后復(fù)查時(shí)，卻顯示有部分恢復(fù)。法院最終判定，目前尚未達(dá)到“永久不可逆”這一標(biāo)準(zhǔn)，所以未予支持。

反觀另一案，患者因顱內(nèi)腫瘤壓迫視神經(jīng)，術(shù)后視力穩(wěn)定在指數(shù)眼前，視野檢測(cè)為2度，OCT顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層顯著變薄，醫(yī)生出具“不可逆損傷”結(jié)論法院據(jù)此支持了理賠請(qǐng)求。

啟示：關(guān)鍵不是單一數(shù)值，而是整體病情發(fā)展趨勢(shì)和專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)意見(jiàn)。

2.是否排除了糖尿病視網(wǎng)膜病變

這是免責(zé)條款。即便視力和視野都達(dá)標(biāo)，只要病因歸于糖尿病引發(fā)的視網(wǎng)膜病變，保險(xiǎn)公司即可拒賠。

但這并不意味著所有糖尿病患者都無(wú)法獲賠。關(guān)鍵在于，對(duì)于因果關(guān)系的醫(yī)學(xué)鑒定。如果能夠證明，視力下降，主要是由于非糖尿病因素（像高血壓性視神經(jīng)病變、遺傳性視神經(jīng)萎縮、外傷等），依然可以主張權(quán)利。

我在代理某客戶案件時(shí)發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)公司僅憑“患有糖尿病”便直接推定為“糖尿病視網(wǎng)膜病變”，并未調(diào)取眼底造影或FFA（熒光素血管造影）報(bào)告。我們依法提出異議，最終迫使保險(xiǎn)公司重新審核，并達(dá)成調(diào)解賠償。

3.檢查報(bào)告是否完整、權(quán)威

常見(jiàn)必要材料包括，矯正視力檢測(cè)報(bào)告（需注明使用的視力表類(lèi)型）；視野檢查圖譜（如Humphrey視野分析儀結(jié)果）；OCT、VEP視覺(jué)誘發(fā)電位）、B超等輔助檢查；出院小結(jié)或門(mén)診病歷中，明確地記載了“不可逆性視力損害”。

特別提醒：部分保險(xiǎn)公司，會(huì)以“未使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表”為緣由拒賠。不過(guò)依照國(guó)家衛(wèi)健委所發(fā)布的《視力檢查規(guī)范》來(lái)看在國(guó)內(nèi)的公立醫(yī)院中，普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表（LogMAR），它與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是等效的，并不需要進(jìn)行換算。倘若保險(xiǎn)公司堅(jiān)決否認(rèn)這一點(diǎn)，那就屬于不合理的拒賠行為。

4.“三項(xiàng)擇一賠付”條款是否有效

該條款規(guī)定：“本公司對(duì)‘視力輕度受損’、‘單眼失明’及角膜移植’三項(xiàng)中的其中一項(xiàng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，給付其中一項(xiàng)保險(xiǎn)金后，對(duì)其他兩項(xiàng)輕癥疾病保險(xiǎn)責(zé)任同時(shí)終止。”

這一條款，實(shí)質(zhì)上構(gòu)成了比例賠付的限制，屬于減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的一種情形。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’。”

這意味著，保險(xiǎn)公司，必須對(duì)該條款，進(jìn)行明顯的、突出的提示，以及清晰的、明了的說(shuō)明，不然的話，就不會(huì)產(chǎn)生效力。

在烏海市某判例中，法院認(rèn)為，雖然投保人在電子投保流程中勾選了“已閱讀條款”，但保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明其就“三項(xiàng)擇一”條款進(jìn)行了逐項(xiàng)解釋和重點(diǎn)提示，故判定該條款無(wú)效，支持原告就不同病癥分別主張權(quán)利。

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)的拒賠理由及法律反駁觀點(diǎn)

結(jié)合我多年處理保險(xiǎn)糾紛的經(jīng)驗(yàn)，以下五類(lèi)拒賠理由最為典型，且多數(shù)站不住腳：

理由一：“未摘除眼球，不構(gòu)成單眼失明’”

反駁觀點(diǎn)：此為典型的偷換概念。條款明確列出三種情形，“至少一項(xiàng)”即可成立。視力低于0.02或視野小于5度本身就是功能性失明的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)需依賴解剖結(jié)構(gòu)改變。

參考寧夏銀川市某判例，法院明確指出：“保險(xiǎn)條款并未限定，‘單眼失明’，必須以眼球摘除為前提，保險(xiǎn)公司自行設(shè)定此標(biāo)準(zhǔn)，加重了被保險(xiǎn)人的義務(wù)，違背了公平原則。”

理由二：“僅有一次檢查數(shù)據(jù)，無(wú)法證明穩(wěn)定性”

反駁觀點(diǎn)：此類(lèi)要求屬于額外增設(shè)門(mén)檻。除非合同明確約定需提供“多次追蹤檢測(cè)”，否則一次權(quán)威機(jī)構(gòu)出具的功能喪失報(bào)告，結(jié)合病程描述，足以支撐理賠主張。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返谑龡l，保險(xiǎn)人對(duì)其拒賠主張負(fù)有舉證責(zé)任。若無(wú)法證明“可能存在波動(dòng)”，則不得拒絕賠付。

理由三：“病因可能是糖尿病，故自動(dòng)排除”

反駁觀點(diǎn)：這是典型的“有罪推定”。即使患者有糖尿病史，也不能當(dāng)然推定視力受損由此引起。必須有明確的眼科診斷支持。

我在擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)期間，曾推動(dòng)公司內(nèi)部，進(jìn)一步修訂了核賠指引，著重強(qiáng)調(diào)“必須要有明確的病理依據(jù)，才能夠適用免責(zé)條款”。不然的話，很容易就會(huì)引發(fā)監(jiān)管處罰以及聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)。

理由四：“投保時(shí)未如實(shí)告知過(guò)往眼病史”

反駁觀點(diǎn)：此涉及《保險(xiǎn)法》第十六條的“如實(shí)告知義務(wù)”。但請(qǐng)注意：只有當(dāng)未告知事項(xiàng)“足以影響承保決定”時(shí)，保險(xiǎn)公司才有權(quán)解除合同。

例如若過(guò)去僅有輕微結(jié)膜炎住院，與本次視神經(jīng)病變無(wú)關(guān)，則不屬于重要事實(shí)。況且自合同成立之日起超過(guò)兩年的，保險(xiǎn)公司不得解除合同——這就是著名的“不可抗辯條款”。

在福州的一起判例里，被保險(xiǎn)人曾經(jīng)因?yàn)槠咸涯ぱ锥∵^(guò)院，但是在續(xù)保時(shí)卻沒(méi)有再次告知。法院覺(jué)得，保險(xiǎn)公司在首年就已經(jīng)知曉了其病史，不過(guò)卻仍然繼續(xù)承保，這就被視為放棄了抗辯的權(quán)利。

理由五：“已賠付過(guò)‘角膜移植’，不能再賠‘單眼失明’”

反駁觀點(diǎn)：此類(lèi)條款屬于“責(zé)任競(jìng)合”安排確有合同依據(jù)。不過(guò)前提是保險(xiǎn)公司已在投保之時(shí)，明確說(shuō)明三項(xiàng)輕癥，只能擇一賠付，并且以顯著的方式進(jìn)行提示。

若僅以加粗標(biāo)題呈現(xiàn)，未對(duì)具體內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)解釋?zhuān)?可能被認(rèn)定為未盡提示義務(wù)。在山東威海的某案中，法院即以“未對(duì)比例賠付條款進(jìn)行充足闡釋”為由判定相關(guān)免責(zé)無(wú)效。

除此之外，還需審查，兩項(xiàng)疾病是否具有同一病因，以及發(fā)展過(guò)程。若“角膜移植”，發(fā)生于多年前，而“單眼失明”，系新發(fā)獨(dú)立疾病，則不應(yīng)視為重復(fù)賠付。

結(jié)語(yǔ)

“單眼失明”，雖列為輕癥，不過(guò)對(duì)于當(dāng)事人來(lái)講，往往是生活質(zhì)量呈斷崖式下滑的開(kāi)端閱讀變得不便，立體視覺(jué)也隨之喪失，職業(yè)還受到限制……這些痛苦，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是一句“不符合條款”就能夠輕易帶過(guò)的。

而當(dāng)我們翻開(kāi)一份份保險(xiǎn)合同，看到密密麻麻的小字條款、層層嵌套的責(zé)任排除、技術(shù)性的醫(yī)學(xué)門(mén)檻時(shí)，不禁要問(wèn)：保險(xiǎn)的初衷，究竟是為了幫助人，還是為了拒絕人？

作為一名985高校法學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)、曾在審判一線直面無(wú)數(shù)家庭困境的法官，又曾在保險(xiǎn)公司擔(dān)任法律顧問(wèn)深入了解行業(yè)運(yùn)作邏輯的律師，我始終堅(jiān)信：法律的意義，不在于為強(qiáng)者辯護(hù)，而在于為弱者撐腰。

保險(xiǎn)合同屬于典型的格式合同，消費(fèi)者幾乎不存在談判的空間。在這樣一種不對(duì)等的關(guān)系當(dāng)中，司法裁判務(wù)必發(fā)揮出矯正的功能，以防止保險(xiǎn)公司憑借信息方面的優(yōu)勢(shì)以及條款的設(shè)計(jì)來(lái)規(guī)避責(zé)任。

這幾年越來(lái)越多法院開(kāi)始采納，“不利于條款提供方解釋”原則強(qiáng)調(diào)“實(shí)質(zhì)性審查”而非“形式主義卡點(diǎn)”。這不僅是法治進(jìn)步的體現(xiàn)，更是社會(huì)文明的標(biāo)志。

如果你正在經(jīng)歷類(lèi)似的理賠困境，,請(qǐng)勿輕易放棄。你手中的每一份檢查報(bào)告,,每一次溝通記錄,,每一條條款質(zhì)疑，均是爭(zhēng)取權(quán)益的重要武器。

你可以做的，不只是等待保險(xiǎn)公司的一紙通知；你更可以主動(dòng)出擊，用專(zhuān)業(yè)知識(shí)武裝自己，用法律手段維護(hù)尊嚴(yán)。

畢竟保險(xiǎn)不該是一張冰冷的合同，而應(yīng)是一份溫暖的承諾。