突發劇烈胸痛險當心梗！這種罕見良性病變，心內科醫生一定要會認

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兩例“不典型胸痛”的破案之旅

撰文：MSHK

急性胸痛是臨床常見的高危主訴，快速甄別心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞等致命病因是臨床核心任務。但臨床中常有一類患者，突發劇烈左側胸膜炎性胸痛，伴隨炎癥指標輕度升高，各項檢查排除危重病變后，病因仍難以明確。這類患者無明確誘因，胸痛劇烈且與呼吸、體位相關，心肌標志物始終正常，心電圖無特異性缺血改變，極易被誤診為急性心包炎、胸膜炎甚至功能性胸痛。本文結合兩例典型病例，系統梳理這類“特殊胸痛”的臨床特征、影像特點及診療思路，為臨床醫生提供實用參考。

突發左側劇烈胸痛，排除危重病變后，如何找到幕后真兇？

病例一：33歲男性，兩次就診，最終CT“一錘定音”

一名33歲、既往完全健康的男性，因左側胸痛2天來到急診。疼痛的特點是胸膜炎性——吸氣時加重，且隨體位變化。沒有感冒、發燒等前驅癥狀。第一次就診時，心電圖顯示竇性心律伴右束支傳導阻滯（無急性缺血改變），胸片未見異常，肌鈣蛋白I正常。急診醫生初步給予布洛芬后囑其心內科門診隨訪。

然而，5天后患者因為疼痛持續不緩解，還出現了新發的乏力，再次回到急診。這一次，醫生做了更全面的評估。體格檢查依然正常——生命體征平穩，心肺聽診無異常，沒有心包摩擦音。但實驗室檢查露出了“馬腳”：CRP升高至34.3mg/L（正常≤10mg/L），D-二聚體顯著升高至1613μg/L（正常<500μg/L），而肌鈣蛋白T、CK和白細胞計數均在正常范圍。心電圖仍為竇性心律和右束支傳導阻滯，床旁超聲未見心包積液和右心室擴大。

考慮到D-二聚體明顯升高，需要首先排除肺栓塞，于是安排了增強胸部CT。結果令人意外：沒有肺栓塞，沒有主動脈夾層，沒有氣胸——但在左心包心膈角區發現了一個軟組織/液性密度病灶，內部可見脂肪衰減，周圍有明顯的脂肪間隙模糊。這正是急性心外膜脂肪壞死的典型CT表現。為了進一步確認，患者接受了心臟磁共振檢查，結果顯示左心室心尖外方有一個囊性病變，增強后呈環形強化，脂肪抑制序列證實了脂肪成分，T2加權提示局部水腫和炎癥。超聲心動圖顯示雙心室功能正常，無心包積液，符合心外膜脂肪壞死的表現。

診斷明確后，患者接受非甾體抗炎藥及對癥止痛治療，數天內癥狀明顯緩解。出院后繼續服用非甾體抗炎藥聯合質子泵抑制劑共3周，數周后隨訪癥狀完全消失。

病例二：64歲女性，近期有上呼吸道感染史，CT隨訪見證病變吸收

第二名患者是一位64歲女性，同樣沒有心臟病史。她因左側肩胛區和胸部銳痛2天就診，疼痛也是胸膜炎性、進行性加重。值得注意的細節是：她在發病前2周有過上呼吸道感染癥狀。體格檢查正常，無摩擦音。實驗室檢查顯示CRP輕度升高（7.6mg/L），D-二聚體636μg/L（略高于正常），肌鈣蛋白T正常，白細胞計數正常。心電圖提示竇性心律伴一度房室傳導阻滯（無動態改變），胸片正常，床旁超聲無心包積液。

同樣，醫生安排了增強胸部CT以排除肺栓塞和主動脈夾層。結果與病例一類似：沒有急性肺栓塞或夾層，但發現了左心外膜脂肪局灶性模糊、炎性改變——沒有形成明確的腫塊，但脂肪間隙的密度增高、邊緣模糊，符合局灶性心外膜脂肪壞死。患者接受萘普生250mg每日兩次，共2周。40天后復查CT，原先的炎性改變已顯著改善，僅殘留局部條索狀模糊影。6個月后的心臟磁共振完全正常。患者癥狀完全緩解。

心外膜脂肪壞死臨床特征與影像特點總結

兩例患者均為突發左側劇烈胸膜炎性胸痛，無基礎心臟病史；生命體征平穩，體格檢查無心包摩擦音；心肌標志物始終正常，排除急性心肌梗死；D-二聚體、CRP輕至中度升高，提示局部炎性反應；心電圖無特異性缺血改變及心包炎特征性表現；胸部增強CT是明確診斷的核心檢查，典型影像表現為左側心膈角區、心包旁卵圓形脂肪密度病灶，伴周圍條索狀炎性滲出影，心包輕度增厚，無心肌受累征象。

心外膜脂肪壞死，臨床如何識別與應對？

心外膜脂肪壞死是一種罕見、良性、自限性的炎性病變，主要累及心臟表面的心外膜脂肪組織，臨床發病率極低，在急診急性胸痛患者中占比不足0.3%，極易被漏診、誤診。本病病因尚不明確，目前推測可能與脂肪組織局部扭轉、血管缺血、微小創傷或局部炎性反應相關，部分患者可有近期感染史

本病臨床特征極具“偽裝性”，突發左側劇烈胸膜炎性胸痛為核心臨床表現，胸痛與呼吸、體位、咳嗽密切相關，極易與急性心包炎、胸膜炎、肺炎、肺栓塞等疾病混淆。臨床體格檢查無特異性陽性體征，無心包摩擦音是重要鑒別點；實驗室檢查心肌標志物始終正常，可排除急性心肌梗死，D-二聚體、C-反應蛋白可輕度至中度升高，提示存在局部炎性反應；心電圖無特異性缺血改變及心包炎特征性表現，無診斷特異性；胸部增強CT是明確診斷的金標準，典型影像表現為心包旁卵圓形脂肪密度病灶伴周圍條索狀炎性滲出影，可有效排除各類高危胸痛病因，明確診斷。

本病治療方案簡單，以保守治療為核心，無需手術治療，非甾體抗炎藥為首選治療藥物，可有效緩解局部炎性反應及胸痛癥狀，對癥支持治療可輔助改善臨床癥狀。本病預后極佳，屬于良性自限性病變，多數患者經規范保守治療后，胸痛癥狀可在數天至數周內完全緩解，病灶可完全吸收，無復發及并發癥，無遠期不良預后。

對于心內科臨床醫生而言，心外膜脂肪壞死是急診急性胸痛鑒別診斷中不可忽視的“良性病變”。臨床接診突發左側劇烈胸膜炎性胸痛患者，在系統排除急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、急性心包炎、胸膜炎、肺炎、氣胸等各類高危胸痛病因后，應及時將心外膜脂肪壞死納入鑒別診斷思路，盡早完善胸部增強CT檢查，明確診斷，避免漏診、誤診及過度檢查、過度治療。

小結

本文結合兩例典型心外膜脂肪壞死病例，系統梳理本病的臨床特征、影像特點、診斷要點及診療方案。本病以突發左側劇烈胸膜炎性胸痛為核心表現，心肌標志物正常，D-二聚體、C-反應蛋白輕度升高，胸部增強CT可見心包旁脂肪密度病灶伴炎性滲出影，是明確診斷的關鍵。本病為良性自限性病變，保守治療效果顯著，預后極佳。心內科臨床醫生在急診急性胸痛鑒別診斷中，應盡早識別這一“良性偽裝者”，規范診療，改善患者臨床結局。

參考文獻：

[1]Da Silva E, Chow B, Paterson DI,et al. Small GR, Mardigyan V, Cremer PC, Boczar KE. Epicardial Fat Necrosis as a Rare Cause of Chest Pain: Peeling Back the Layers. JACC Case Rep. 2026 Apr 13:107834. doi: 10.1016/j.jaccas.2026.107834.

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責任編輯：銀子

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