真的假的？對“手術治療阿爾茨海默病”的分析

（朱建華，MD, PhD, 美國神經內科執業醫生）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s Disease, AD)是人類最常見的神經退行性疾?。ò徒鹕Y即PD次之）。目前美國有6百萬，中國1千7百萬，全球有5千5百萬AD病人。神經退行性的意思是一旦啟動，無法制止病情進展直至最后一刻。

在去年中期以前，沒有任何治療可以延緩AD的進展。去年中期和今年中期，美國FDA批準了2款針對大腦中淀粉樣變的單克隆抗體在美國推出，對早期AD和臨床前期（MCI）的AD有一定的作用，但是作用遠非神效?？梢哉f，人類目前對神經退行性變基本上還是束手無策。

迄今為止，對于阿爾茨海默病的成因有許多假設，最常見的有關致病因子為淀粉樣蛋白和Tau 蛋白?，F有的單克隆抗體能完全清除大腦中的淀粉樣蛋白但尚無法去除Tau 蛋白，因此療效并不是很顯著。

近日來在中國國內興起了一種叫做腦淋巴引流的手術，據說能治療AD，甚至能讓晚期AD病人大規模甚至完全治愈。一時在社會上傳播甚廣，使得一些親戚、朋友和同學來微信或電話詢問?，F在借此機會一并回答。

大腦本身并無淋巴系統?？萍伎梢园l展，人體解剖在百、千年內不變。在大腦外面有三層膜，由外至內是硬腦膜、蛛網膜和緊貼大腦的軟腦膜。在硬膜（最外層）上的確有淋巴系統存在，它的作用存在爭議，但是它和大腦實質之間還存在2道屏障。如果使硬膜上的淋巴系統加強引流，或許可以多清除一些大腦代謝產生的廢物，比如經過千折百難才到達硬膜的淀粉樣蛋白。

但是，淀粉樣蛋白對AD的致病影響并非唯一，也很可能是多因素中的一種，多清除一些并不會對AD的治療起到巨大和立即的作用。就像用清除大腦中抗淀粉樣蛋白的單克隆抗體幾乎可以將這種蛋白完全清除，但是療效只見于部分極早期病人中（約60%的MCI 病人），因為可以用同位素標記淀粉樣蛋白做PET掃描來確定之前的大量廢物已被消除?？墒且坏┎∏槌^早期，就非但無效，且會極大地造成腦細胞損傷。

由此可見，以淋巴引流導致淀粉樣蛋白降低以試圖治療甚至“治愈”中晚期阿爾茨海默病是不可能的事。

現在回到這件事的起源：正式被認可的硬腦膜存在淋巴系統在2015年，一群美國華盛頓大學的神經科學家把它發表在世界頂級雜志《自然》。進一步研究發現尸體解剖中有老年或AD病人的硬腦膜淋巴系統損害；動物模型中堵塞硬膜淋巴可以導致小鼠腦功能紊亂。今年2月，中國海南大學周非凡實驗室在《自然通訊》發表文章，用紅外線照射來增加老年小鼠的硬膜淋巴引流，發現對這些小鼠的認知能力有一定改善。今年6月，上海交大李霞博士及小組在英國醫學雜志的老年精神病刊上報告了一個病人的手術結果。這是一個比較完整的試驗，包括倫理認證，病情定性、術前和術后的影像證據，術前術后的臨床評估和家人的報告。這是一個淋巴-頸靜脈對接，總結止于術后5周。

當然，只有大樣本、前瞻性雙盲假性手術對照得出的結論才有推廣價值，否則類似于淀粉類蛋白單抗可以明確清除所有的致病蛋白，卻只有在小部分輕微AD能暫時阻止AD進展。

另一個問題是，腦神經元損傷后難以自愈：這是神經生物學中毫無爭議的。如果腦細胞被那些“惡蛋白”損傷后它們幾乎很難恢復功能，因此至今治療AD強調一個”早”字。當病情已經比較嚴重時，治愈或明顯改善的可能性極小或是不存在。

回到文前提到的國內許多醫院已經開展治療性，非研究性的腦-頸淋巴微創手術，使人頗為擔憂。幾個月前看到有三甲和民營醫院做了許多淋巴-頸靜脈吻合術，其中一位杭州做了手術的“劉奶奶”的MMSE 分數26（這是早期AD的認知能力檢查，但是簡報上說是中、重期AD，顯然不對）術后3天認知功能明顯改善，MMSE 上升到30（即滿分)，能做不少計算，這使人哭笑不得。又得知一臺手術約化費二十多萬人民幣，更讓人嘆息。其它各省也紛紛推出相似手術。

（這是一位朋友對這個手術的質疑）

人類醫學近百多年來一直在前進，且取得了極其令人振奮的成果。但是現代循證醫學不同于且遠勝于過去的經驗/作坊醫學的主要區別是：循證醫學在治療方案中使用一切可能的手段剔除人為因素，盡量留下客觀內容。

尤其對于認知領域來說，這是至關重要的原則，因為所有認知和感覺方面的療效均有約33/%的安慰劑效應。有關外科手術的治療，只有拿刀切掉瘤子、割掉闌尾之類顯而易見的手術沒有太多懸念，認知的糾正需要滿足「前瞻性、雙盲性、假性手術比較、術前術后跟蹤比較」等要求才能推廣，它畢竟不是像剪指甲那樣不必負擔嚴重后果和責任。現代醫學必須是嚴謹的科學。

但是就我所知，目前所有發表的“手術治療阿爾茨海默病”的文章皆出自中國，包括我的母校浙醫大、以及上海交大、南醫附一等。用谷歌和ChatGPT 全網搜索，未能找到一篇出自歐美日澳等醫學發達的國家和地區的文章。

作為從中國的醫學院畢業繼而在美國從事基礎科研10年又行醫二十余年的神經內科醫生，我還是有點憂心忡忡，既希望母校和母國走在醫學科學前沿，又擔心在處理人腦疾病時不以嚴謹治學的風格行事，以致給病人帶來人體和經濟的雙重損害。

而對于爭先恐后做這一類遠遠未經科學驗證的手術的同胞們，我的忠告是：讓子彈再飛一會兒吧！

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