“95后”男子竟患有十幾種老年病？這事兒別再干了！

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本文為《方圓》雜志原創稿件

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“95后”男子元元

大專畢業后來到浙江省杭州市工作

但短短幾年間

年紀輕輕的他就已經“傷痕累累”

不僅每周要去好幾個藥店買藥

一年下來用醫保結算的病種

也高達十幾種

風濕、心悸、糖尿病、痔瘡、高血壓

……

這些多發于中老年人的慢性疾病

為何集中出現在

一個年富力強的男子身上？

年輕人突然成了“老病號”

2015年初，20歲的元元大專畢業后來到杭州一家藥房當營業員，認識了當時店里的藥劑師嚴宇標，兩人很快成了同事兼好友。有一次，嚴宇標提出，元元年輕身體好，平時很少用到醫保卡，不如把卡借給他用，也不會給元元帶來什么損失。

元元并沒有想太多，覺得別人刷醫保也不是花自己的錢，就把卡借給了對方。他偶爾去買點膏藥、感冒藥時，才會把醫保卡拿回來。一開始，元元并不知道嚴宇標的目的，但后來發現，嚴宇標還收集了另外一批醫保卡，專門在杭州各地的藥店“空刷”套取醫保基金。

元元的醫保卡一借就是好幾年。從2015年1月到2021年12月，這張卡幾乎被用在各大藥店不間斷地“購買”各類藥物，特別是治療老年人常見的慢性疾病，從高血壓、糖尿病到風濕、皮疹，如果只看醫保卡的買藥記錄，元元就如同一個風燭殘年的“老病號”。

“這些年里，我醫保卡里面絕大部分刷走的錢都不是自己刷的。事實上我一共只去過十幾次藥店配藥，最多是買膏藥治療腰痛，其他藥店我都沒有去過。嚴宇標拿我的醫保卡在哪兒刷、刷了什么我都不知道，他偶爾會給我發補貼、請吃個飯。”元元懊悔地說道。

經查，嚴宇標伙同他人利用元元等人的醫保卡進行空刷騙保，僅元元個人的就涉及杭州64家定點醫療機構，騙取醫保基金9.5萬余元。

2022年1月，元元在藥店內被民警當場抓獲，后全額退贓9.5萬元。2023年3月，因犯罪情節輕微且有法定從輕情節，元元被杭州市西湖區檢察院決定不予起訴。

事實上，元元僅是嚴宇標等人招攬的眾多“卡農”中的一員，他所涉及的部分也只是醫保被空刷系列案件的冰山一角。

利用發米面糧油招攬“卡農”

嚴宇標長期在杭州各個藥店工作，后來又承包了一家藥店當上了老板。2015年，嚴宇標在藥房的同事告訴他，有一個辦法可以給藥店沖業績，就是找一些藥店的熟客，給他們好處，讓客戶把醫保卡放在店里面空刷。

一開始，嚴宇標找了十幾名熟客，通過和他們約定好現金、米面油等禮品好處，把他們的醫保卡放在自己藥房里空刷。但過了兩三個月，藥房總公司知道這件事，認為這種做法違規，馬上叫停了藥房的這種行為。但是已經嘗到甜頭的嚴宇標并未收手，空刷醫保帶來的巨大利益促使他們更瘋狂地尋找“卡農”。

“收上來的這些熟客的醫保卡，交給我的時候卡內余額都沒有的，我空刷他們的醫保卡時就可以直接進入醫保報銷階段。”嚴宇標還表示，他知道空刷醫保是醫保違規行為，涉嫌違法犯罪，但就是為了能想辦法鉆空子賺錢，有僥幸心理。

胡芬芬經常在嚴宇標的藥店里配藥，一般是感冒藥、消炎藥這類居家常用藥物。嚴宇標就讓她把醫保卡放在店里，并貼心囑咐“如果有需要買藥的話，我可以幫你把藥送到家里去，另外還能換取積分，買的藥越多積分越多，積分可以換一些禮品，比如大米、食用油、洗潔精、餐巾紙之類的”。

后來，胡芬芬不僅提供了自己的醫保卡，還把她丈夫和兒子的醫保卡都拿給了嚴宇標。嚴宇標一開始給的好處都是禮品，后來把收卡費改成了每張卡每個月300元。嚴宇標等人利用胡芬芬的醫保卡空刷，騙取國家醫保基金28余萬元，胡芬芬退贓5.8萬元。

老年人朱梅住在藥房附近的小區，一來二去和嚴宇標熟悉了起來。嚴宇標對朱梅提出，可以把醫保卡放在他那里，以后直接找他拿藥，也不用收錢，并且還有油、米、紅包可以拿。

一聽竟有這好事，朱梅就把醫保卡放到了嚴宇標這里，后來朱梅拿藥還真不要錢，并且每個月還從嚴宇標處拿到了400元的好處費。經查，自2015年至2019年，嚴宇標等人利用朱梅的醫保卡空刷，騙取國家醫保基金近15萬元，朱梅獲利1.5萬元。案發后，朱梅退出了贓款。

杭州市西湖區檢察院認為，胡芬芬、朱梅等多名“卡農”以非法占有為目的，提供自己的醫保卡供他人騙取醫保基金，數額巨大，遂以詐騙罪對其依法提起公訴。經審理，多名“卡農”因犯詐騙罪被判處有期徒刑。

揭開醫保被空刷的冰山一角

嚴宇標等人所涉醫保詐騙系列案的暴露源于2018年6月的一條線索。當時，杭州醫保部門接到群眾高小忠舉報，稱其醫保卡存在被冒用的情況。

高小忠是杭州的一名大巴車司機，平日沒有時間去配藥，為了買藥方便就把醫保卡給同事，同事又把醫保卡給了開藥店的沈至鵬。后來，高小忠發現自己的醫保卡刷醫保金額達到了十幾萬元，有85份藥店結算單，與自己使用醫保情況不符，就進行了舉報。

醫保部門調查后發現，高小忠的醫保卡長期被一名叫沈至鵬的人代配藥品。有沈至鵬代配記錄的一批醫保卡顯示，在2015年1月至2018年11月，這些醫保卡密集頻繁地在杭州十多家醫保定點醫療機構做過多次結算，內容包括配取中藥、做針灸等。

但經醫保部門初步調查，這些醫保卡所有者從未去過涉案的藥店或中醫門診部配藥，對自己在哪些中醫門診部做過針灸理療、哪些藥店配過哪些藥品、這些藥品如何服用都不清楚。更直觀的是，他們去藥店買藥、做理療的時間和上班時間完全沖突了。

醫保部門在進一步調查中發現，沈至鵬代配的醫保卡可疑人員達15人左右，金額有100萬元左右。通過調取代配藥品的記錄、簽字發現，沈至鵬有收集醫保卡的行為：其在固定藥店、診所，一兩分鐘內代刷固定人員的醫保卡，刷的醫保項目雷同，且一天有多次刷醫保卡的記錄。

“根據沈至鵬與藥店、診所達成的利潤分成的協議，沈至鵬通過空刷醫保卡以后，相關藥店、診所會按比例將空刷出來的醫保基金金額以現金或者其他方式直接交給沈至鵬。”

據醫保部門工作人員介紹，空刷醫保卡行為會造成國家醫保基金的直接損失，在職人員刷醫保可報銷76%左右，退休人員比例在80%左右，但是在這里，沈至鵬空刷醫保卡是不會給藥店、診所付錢的，反而在刷完這些醫保卡后，藥店、診所會根據這些醫保入賬進行利潤分成。

“就盜刷而言，理療和針灸就是沒有提供任何相應治療就直接拿參保人的醫保卡刷取醫保基金，這里就不存在代配簽字記錄，中藥、西藥這兩個就是不拿藥，也是直接拿參保人的醫保卡刷去醫保基金，后持卡人直接與診所、藥店將盜刷的金額進行分成。”該工作人員說，以上三種盜刷的項目都是可以重復刷取，在這家店刷完以后又可以去其他的店繼續刷，這三者對我們醫保部門來說都是一樣的，都是空刷、盜刷危害國家醫保基金的行為。

當地醫保部門將線索轉移給公安機關后，嚴宇標等一批醫保詐騙案件陸續浮出水面。

經西湖區法院審理查明，2015年底至2021年，嚴宇標收集多人醫保卡，在其實際承包的藥店或代為管理的多家醫保定點機構，以虛構配藥、售藥、虛開診療項目等方式騙取國家醫保統籌基金共計204萬余元。最終，嚴宇標因犯詐騙罪被判處有期徒刑十年六個月，并處罰金10萬元。沈至鵬等其他涉案人員也被依法另案處理。

大數據監督筑牢醫保基金防線

浙江省杭州市西湖區檢察院檢察官與公安機關偵查人員會商醫保詐騙系列案件辦理情況。（來源：受訪者供圖）

“2021年下半年開始，西湖區檢察院陸續收到幾十起醫保詐騙案件。這批案件犯罪模式高度雷同，表現為藥店工作人員收購、租借他人醫保卡后，以虛開藥品、虛開治療項目等方式來騙取國家醫保基金；被收集的醫保卡被藥店控制之后，原醫保卡持卡人往往無法掌握后續刷卡結算情況。”西湖區檢察院檢察官施倩表示，在這些案件中，公安機關移送審查起訴的人員絕大部分都是提供醫保卡的個人，也就是“卡農”，而查證的涉案藥店寥寥無幾。

“醫保基金是人民群眾的‘救命錢’，但一些藥店工作人員為追求不法利益，通過收購、租借他人醫保卡，以虛開藥品、虛開治療項目等方式騙取國家醫保基金。我們在辦案中發現，為規避結算頻率的限制，被收集的醫保卡除了在對應藥店空刷之外，還會被交換到其他多家藥店輪著刷。”

施倩介紹說，西湖區檢察院從已移訴持卡人的個人醫保結算記錄中發現，有大量其他藥店、門診部等機構存在空刷醫保卡騙取醫保基金的重大嫌疑，于是按照大數據法律監督路徑，構建了“醫保定點藥店空刷醫保卡型醫保詐騙”數字監督模型。

該監督模型，利用已有空刷騙保案件的持卡人結算記錄，篩選出可能存在空刷醫保卡行為的定點藥店，再根據藥店的結算記錄，反查可能存在空刷醫保卡行為的持卡人，以此方式順藤摸瓜，批量挖掘監督線索。綜合運用刑事立案監督、糾正遺漏罪行、制發檢察建議、完善行刑銜接等方式開展刑事、行政、公益訴訟檢察融合監督，用大數據破解社會治理難題，筑牢國家醫保基金安全的法治堤壩。

據施倩介紹，醫保空刷詐騙監督模型來自個案，但檢察官不限于就案辦案，而是深挖案件背后的行業問題，總結作案規律開展建模監督，實現個案辦理式監督向類案治理式監督的轉變，取得了顯著成效。

“最初，公安機關原有的偵查思路主要圍繞醫保部門移送的涉案藥店展開偵查，遺漏了參保人員結算信息里的大量其他空刷醫保卡的藥店，也存在已追究刑事責任的醫藥機構人員涉及漏罪、刑期跨檔的問題。”施倩說，目前該院運用該模型篩查出異常持卡人289人，異常機構135家，糾正漏罪102人，立案監督30件。

“另外，醫保基金包含國有財產，我院履行公益訴訟檢察職能，監督醫保部門加強對相關醫藥機構醫保結算支出的監管，協調開設退贓專戶，對于犯罪情節輕微且全額退賠醫保損失的參保人員，依法作出不起訴決定，累計追回被騙醫保資金763萬余元。”施倩說。

此外，施倩還表示，針對類案辦理中暴露出的醫療機構騙保、嚴重擾亂醫保基金監管秩序等社會治理問題，西湖區檢察院向人社部門制發檢察建議，建議其加強對居民社保卡合法使用的宣傳和管理；監督醫保部門對涉案醫藥機構存在醫保服務協議的，及時解除服務協議；監督衛生健康部門對于部分涉案人員有特殊身份系醫師或藥師的，及時吊銷其執業資格，完善行刑銜接，形成社會治理閉環。

近年來，杭州醫保及主管部門加大對醫保基金使用的監管力度，多維度嚴格監管執法，一方面加強日常監管，另一方面采用“智慧監管”的方式。零售藥店安裝“云監控”，醫藥機構運行“就醫購藥人臉識別系統”，全天候監管已成為常態。同時，全面應用了大數據預警平臺，在總結分析以往醫保違規案例的基礎上，預警平臺可利用相關數據進行“智能畫像”，對團伙刷卡、結算頻次異常等可疑點構建違規算法模型，及時發現問題、解決問題，為醫保基金安全設置了一道防火墻。

（文中涉案人員均為化名。本文有刪減，更多內容請關注《方圓》3月上期）

本文雜志原標題：《年輕人怎會“患有”十幾種老年疾病》

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編輯丨肖玲燕王麗設計丨劉巖

文丨首席記者劉亞

通訊員丨施倩 張永睿

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