嚴監管來了，多個醫保“駕照式記分”案例被通報

“監管到人”后，在實施中如何避免“誤傷”？

“史上最嚴”醫保監管落地4個月后，多個醫保“駕照式記分”案例被通報！

多個醫保“駕照式記分”案例被通報！

5月9日，某縣醫療保障局發布通報，某醫院責任護士賓某某因違規收費行為被記7分。經調查，該院2025年1至2月數字化攝影（DR）收費存在超標情況。縣醫保局通過現場詢問、調取證據材料等嚴謹程序，確認責任護士賓某某對違規收費負有一般責任，并依據“駕照式記分”制度對其作出記分處理。目前，相關情況已報國家及省級醫保部門備案，并在省醫保信息平臺聯網記分。

5月20日，某縣通報了首個定點醫藥機構相關人員醫保支付資格記分案例。該縣某村衛生室負責人郭某，因重復收費、未核驗參保人員醫療保障憑證等違反醫保服務協議約定，被當地醫療保障事務中心依據《省醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》對其醫保支付資格采取 “駕照式記分” 管理措施，記 3 分，并中止該衛生室醫保服務協議 3 個月。

6月3日，某市醫療保障經辦中心對某醫院責任人康某、某大藥房有限公司責任人胡某落實醫保支付資格扣分，這是該市首兩例醫保支付資格扣分，標志著定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度正式實施。

6月5日從某市醫療保障局了解到，日前對3名兩定醫藥機構違規人員作出記分處理。其中，某區一級醫療機構口腔科醫師因違規診療和多收費等被記10分，該市醫保資格監管正式實現從機構到個人的精準延伸。

經查，2024年期間，某定點醫療機構口腔科醫師在開展診療活動過程中，存在串換診療項目、多收費、過度診療、未有效核驗參保人員個人信息被他人冒名頂替就醫等違反醫保協議問題，按照協議約定追回涉及違規醫保費用。醫保局對其實施記分處理，按照累加分值原則，一次性記10分，暫停該醫師醫保結算支付資格4個月。

自定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度建立以來，醫保部門對定點醫藥機構相關責任人實行“駕照式記分”管理，將監管對象從定點醫藥機構延伸至醫務人員和經營管理人員，實現從機構到個人的全鏈條管控。

該制度采用12分動態管理模式，構建了“懲戒—教育—申訴—修復”的完整體系，將記分結果與醫務人員處方權、績效考核、職稱晉升等緊密掛鉤，有力強化了醫保基金監管的精準性和威懾力。

從試點到全覆蓋，“駕照式記分”如何精準問責？

以湖南省為例，在記分標準設計上，湖南并未采取“一刀切”模式，而是根據違規情節和責任劃分，實行差異化記分。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分，記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。

一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1-6個月，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。

此外，湖南還建立了動態責任認定機制，確保“誰的責任誰承擔”，避免簡單連帶和形式化處理，真正實現精準問責。

上述湖南省首個案例中提到，該相關人員被記7分，按照相關規定，將由相關責任人員所在定點醫藥機構分管領導進行談話提醒。與此同時，此項政策允許相關人員進行記分修復，各省醫保局在文件中明確了記分修復途徑。以湖南省為例，記分修復規則如下：

1、省醫療保障局建立完善支付資格記分修復管理信息平臺，相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復。各級醫保部門結合修復申請情況，圍繞醫保基金使用法律法規、規章、文件、協議等，定期組織相關人員線上開展學習培訓及考試，根據考試成績減免1—3分。

2、相關人員可通過發表醫保正能量文章修復，在市級報刊雜志、新媒體發表的減免1分，在省級報刊雜志、新媒體發表的減免2分，在國家級報刊雜志、新媒體發表的減免3分，最多不超過6分；

3、相關人員在上一年度醫療保障信用評價中，被評為B等級的可減免2分，被評為A等級的可減免5分；

4、相關人員可通過投訴舉報修復，發現冒名頂替患者1例或獲三級舉報獎勵的減免3分，獲二級舉報獎勵的減免4分，獲一級舉報獎勵的減免5分。

5、相關人員在協助醫保部門開展醫保基金使用檢查、核查、宣傳或調研等活動中，受到省級醫保部門表彰的，減免2分/次；受到市級、縣級醫保部門表彰的，減免1分/次，最多不超過4分。

此外，廣西、山西、吉林、河北、江西等地都明確，可通過線上線下學習培訓和現場參與醫保政策宣傳活動進行記分修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分，一次記滿12分的，不予修復。

在聯動監管方面，湖南實現了醫保記分數據與國家平臺聯網共享。被暫停醫保支付資格的醫務人員，將在全國范圍內同步受限，從根本上杜絕了“換個省繼續干”的監管盲區，切實保障了醫保基金的安全使用。

“監管到人”后，在實施中如何避免“誤傷”？

部分醫務人員擔憂，記分標準存在主觀裁量空間，如“情節嚴重程度”的判定可能引發爭議。此外，急診、搶救等特殊情形雖可豁免，但具體適用范圍仍需細則明確。

對此，國家醫保局基金監管司司長顧榮表示，不搞一刀切，允許地方分步驟實施，3年內逐步將相關人員納入管理。醫保部門建立這項制度，不是為了處罰，而是為了引導廣大醫務人員自覺管好手中的“一支筆”，不斷走向自律，從而不斷促進醫保基金的規范合理使用。因此，醫保局在制度設計中，特別重視寬嚴相濟的原則，體現教育為主、懲戒為輔的導向。

具體措施包括：

1、限定范圍，避免處理面過大

將記分范圍限定在所在機構受到行政處罰或相對較重的協議處理（如解除協議、暫停協議等）之后，才對相關責任人員予以記分。避免記分范圍過于寬泛，處理面過大。

2、是誰的問題處理誰，防止誤傷

《指導意見》明確，對違法違規行為負有責任的相關人員才予以記分，沒有責任的不記分。同時，根據行為的性質和嚴重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。

3、采取梯度式記分，區分性質，分類處置

《指導意見》是類似駕照的記分方式，區分性質予以梯度式記分。輕微的一般違規行為只是少量記分，更多是一種警示作用，不會對醫務人員的醫療行為產生實質性的影響。但是一般違法違規行為屢禁不止、屢查屢犯，那么累計記分也可能會達到一定數值，就會產生實質性的影響和后果。對一些嚴重的違法違規行為，則要多記分，真正達到懲戒的目的。特別是對于嚴重的欺詐騙保行為，將一次性記滿12分，終止其醫保支付資格，3年內不得恢復，并且全國聯網懲戒。

4、暢通異議申訴渠道，健全爭議處理機制

對于異議和爭議，依法維護相關責任人員合法權益，把專業問題交給醫療專家解決，引入第三方專業機構，發揮醫療專家、同行評議的作用。確保公平公正合理。

5、鼓勵改正，建立修復機制

定點醫藥機構、醫療保障經辦機構應當及時對已記分和暫停、終止醫保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒，組織政策法規和醫保知識學習，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的相關人員可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。

來源：國家醫保局 華醫網等（本文內容及圖片來源網絡，版權或知識產權歸原創者所有。除非無法確認，“醫務之聲”都會標明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業用途。如有侵權煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)