病死率高達(dá)45%，三進(jìn)醫(yī)院！患者膿毒性關(guān)節(jié)炎、器官衰竭是為何？

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該疾病發(fā)展迅速，病死率高

撰文 |熊貓

鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）是一種以多器官功能衰竭為特征的侵襲性感染的并發(fā)癥，一般不常見。而復(fù)發(fā)性STSS則更為罕見。

今天這個病例中[1]，患者起初因膿毒性關(guān)節(jié)炎入院，最后竟“三進(jìn)三出”醫(yī)院，這位患者到底怎么了？讓我們接著往下看。

一進(jìn)醫(yī)院

-膝關(guān)節(jié)疼痛，考慮膿毒性關(guān)節(jié)炎-

我叫老王，今年60。年紀(jì)大了，身體上多少有點(diǎn)小毛病。我體型偏胖，還有糖尿病、痛風(fēng)、陣發(fā)性房顫、濕疹和阻塞性睡眠呼吸暫停等多重病史，近年來我一直遵循醫(yī)囑，病情也算是穩(wěn)定。

1周前，我突然感覺右膝關(guān)節(jié)疼痛不適，起初我以為是老毛病痛風(fēng)犯了。可是我右膝疼痛卻越來越嚴(yán)重，與此同時，我感覺膝關(guān)節(jié)也開始紅腫起來，摸了摸還能感覺到液體在流動。這可把我嚇了一跳，趕緊去了醫(yī)院。

來到醫(yī)院后，我的管床醫(yī)生給我做了相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)炎性指標(biāo)升高。完善膝關(guān)節(jié)CT后提示膝關(guān)節(jié)里面有膿液，需要手術(shù)，我被診斷為右膝膿毒性關(guān)節(jié)炎。隨后我進(jìn)行了右膝關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)，膿液培養(yǎng)提示我感染了鏈球菌。為了進(jìn)一步治療，我開始了連續(xù)5周的頭孢唑林靜脈注射抗感染。皇天不負(fù)苦心人，病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)，我開開心心回了家！

二進(jìn)醫(yī)院

-摔倒后右膝再發(fā)腫脹、血壓下降-

時隔5個月，我老王又回來了。前幾天不慎跌倒后，我的右膝再次出現(xiàn)了腫脹、疼痛和紅斑。我曾嘗試使用利多卡因貼片來緩解疼痛，但并未好轉(zhuǎn)。看著我疼痛日漸加重，家人擔(dān)心不已，將我緊急送往醫(yī)院。而此時我的血壓降至74/48mmHg，醫(yī)生說這是休克血壓。同時給我測了脈搏（每分鐘74次）、呼吸頻率（18次/分鐘）、室內(nèi)空氣血氧飽和度（97%）。此時，我的右膝腫痛愈發(fā)嚴(yán)重，出現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)發(fā)熱、四肢濕疹性改變和雙下肢凹陷性水腫。

入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢測顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WCC）升高至16630/mcL，C反應(yīng)蛋白升高至175mg/dL，血清肌酐（Cr）為1mg/dL，提示嚴(yán)重感染。關(guān)節(jié)X線片顯示中度深部髕上關(guān)節(jié)積液伴軟組織腫脹和明顯的退行性改變。關(guān)節(jié)穿刺術(shù)顯示滑膜WCC為55667/mcL（99%為中性粒細(xì)胞）。管床醫(yī)生給我經(jīng)驗(yàn)性使用萬古霉素聯(lián)合頭孢曲松抗感染，不久后我接受了右膝關(guān)節(jié)切開術(shù)。

手術(shù)后，我的病情并未好轉(zhuǎn)，伴低血壓、房顫、心室反應(yīng)迅速及全身紅斑伴脫屑等癥狀。術(shù)后復(fù)查WCC為33260/mcL，Cr為4.14mg/dL，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）為230IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為141IU/L，我的炎性指標(biāo)進(jìn)一步升高，肝腎功能也出現(xiàn)了急性損傷。由于急性少尿腎衰竭，我開始透析。這時右膝滑膜培養(yǎng)再次呈鏈球菌陽性，而血液培養(yǎng)結(jié)果仍呈陰性。考慮到我休克、急性腎功能不全、經(jīng)椎膜炎和廣泛性紅皮病，最終我被診斷為STSS。

治療上，管床醫(yī)生根據(jù)右膝培養(yǎng)物藥敏，將抗感染治療方案更改為靜脈注射頭孢曲松（2000mg，每日）和克林霉素（900mg，每8小時）。慢慢的，我的癥狀逐漸改善，在住院期間腎功能逐漸恢復(fù)停止血液透析，并在住院16天后完全康復(fù)出院。

三進(jìn)醫(yī)院

-左膝關(guān)節(jié)新發(fā)腫痛-

是的，還是我老王。時隔18個月，我“胡漢三”又回來了。幸運(yùn)的是這次我的右膝關(guān)節(jié)沒有發(fā)生病變，不幸的是我之前并未感染的左膝關(guān)節(jié)開始疼痛不適，并逐漸加重，伴腫脹和紅斑。

這次左膝關(guān)節(jié)穿刺術(shù)顯示滑膜WCC為22877mcL（97%為中性粒細(xì)胞），革蘭氏染色顯示革蘭氏陽性球菌，我開始經(jīng)驗(yàn)性頭孢曲松抗感染。隨后接受了左膝關(guān)節(jié)切開術(shù)，進(jìn)行了沖洗和引流。術(shù)后，滑膜液培養(yǎng)再次為鏈球菌陽性，血培養(yǎng)再次為陰性。并且，我再次出現(xiàn)頑固性低血壓伴急性腎功能不全，醫(yī)生考慮我這次仍然是STSS。

這次住院，由于再次急性腎損，我再次進(jìn)行透析。管床醫(yī)生根據(jù)培養(yǎng)物藥敏予以靜脈注射克林霉素（900mg，5天）聯(lián)合頭孢曲松（2000mg，27天）抗感染。這次，為了避免復(fù)發(fā)，出院后我仍在門診長期復(fù)診，并予以口服阿莫西林（1000mg，每天2次）抗感染1周，隨后減量至250mg，每天2次進(jìn)行1周慢性抑制，我的急性肝腎損傷逐漸恢復(fù)正常。在出院6個月后，我沒有出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。在隨訪時，我進(jìn)行了血清免疫球蛋白定量檢測，未發(fā)現(xiàn)異常。

這次，我真的不會回來了！

什么是STSS？

STSS[2]是由A族鏈球菌（Group A Streptococcus，GAS）引起的一種嚴(yán)重侵襲性感染。STSS病情發(fā)展極為迅速和劇烈，其臨床特征為快速進(jìn)行性膿毒性休克和多器官衰竭。近年來，侵襲性GAS感染的增加給各個國家造成了嚴(yán)重問題，盡管有抗菌藥物和支持治療，STSS病死率仍高達(dá)20%-45%。目前STSS的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為主要與超抗原的產(chǎn)生有關(guān)[3,4]。

STSS該如何診治？

一、STSS的治療

STSS治療目前推薦首選β-內(nèi)酰胺和克林霉素[3,5]，并且建議在識別為STSS后1h內(nèi)盡快靜脈注射抗菌藥物[2]。

需要強(qiáng)調(diào)的是抗菌藥物對感染組織、軟組織和肌肉壞死部位的滲透性低，單用抗菌藥物治療不足以治療和治愈STSS，需對感染和壞死組織進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)，這有助于確診和改善預(yù)后，必要時可能需截肢，這一點(diǎn)極其重要[2]。

而靜脈注射免疫球蛋白也可作為治療STSS的輔助手段，被認(rèn)為可以中和鏈球菌毒素[2]。

二、STSS的診斷

目前疾病控制和預(yù)防中心（CDC）對STSS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]主要包括：

1、為鏈球菌感染。

2、包括低血壓和多器官衰竭，多器官衰竭主要包括：腎功能損害、凝血功能障礙、肝臟受累、急性呼吸窘迫綜合征、軟性組織壞死或全身性紅斑性黃斑皮疹等。

而上文中的老王臨床表現(xiàn)為難治性低血壓并且伴三種不同器官系統(tǒng)衰竭（腎損害、肝臟受累和紅皮病），符合STSS的標(biāo)準(zhǔn)。

三、STSS的鑒別診斷[1,2]

1、葡萄球菌中毒休克綜合征：主要包括金黃色葡萄球菌中毒性休克綜合征（TSS），TSS與STSS臨床表現(xiàn)極為相似，但抗菌藥物的選擇有所不同，在獲得病原學(xué)證據(jù)之前，臨床上應(yīng)進(jìn)行鑒別。

2、敗血癥：敗血癥一般血培養(yǎng)結(jié)果為陽性。文中老王雖然血流動力學(xué)不穩(wěn)定和多器官功能衰竭，但血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，故不考慮敗血癥。

3、自身免疫性疾病：自身免疫性疾病多伴皮膚病變。文中老王盡管全身皮膚可見紅斑和脫屑，但急性癥狀和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果均指向感染性病因。

4、其他感染性關(guān)節(jié)炎：如細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎，可通過滑膜液培養(yǎng)鑒別。

5、STSS還應(yīng)與重癥川崎病以及其他有皮疹表現(xiàn)的疾病鑒別，如病毒感染、猩紅熱、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱等。

總結(jié)而言，STSS的診斷需從患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)結(jié)果等多方面進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yun AE, Johnson LB. Recurrent streptococcal toxic shock syndrome due to distinct episodes of Streptococcus dysgalactiae and Streptococcus agalactiae septic arthritis. BMJ Case Rep. 2024 Aug 14;17(8):e260409. doi: 10.1136/bcr-2024-260409. PMID: 39142840.

[2]馬耀玲,何顏霞. 鏈球菌中毒性休克綜合征[J]. 中華實(shí)用兒科臨床雜志,2022,37(21)：1633-1636.DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20220806-00945.

[3]Proft T, Fraser JD. Bacterial superantigens. Clin Exp Immunol 2003;133:299–306.

[4]Commons RJ, Smeesters PR, Proft T, et al. Streptococcal superantigens: categorization and clinical associations. Trends Mol Med 2014;20:48–62.

[5]Centers for Disease Control and Prevention. Streptococcal Toxic Shock Syndrome (STSS) (Streptococcus pyogenes) 2010 case definition. Available: https://wwwn.cdc.gov/nndss/conditions/streptococcal-toxic-shock-syndrome/case-definition/2010 [Accessed 9 Jul 2024].

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本文來源丨醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯丨Sissi

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