官渡中心丨基層慢病專科建設實踐與探索

官渡街道社區衛生服務中心

基層慢病專科建設實踐與探索

前言

隨著我國人口老齡化進程加速，慢性病已成為威脅居民健康的首要因素。為提升基層醫療服務能力，云南省昆明市官渡區官渡街道社區衛生服務中心自2024年起，依托國家基本公共衛生服務政策，全面推進慢性病專科建設，通過資源整合、服務模式創新和個性化的慢性病診療與管理服務，構建了“防-篩-管-治”一體化服務體系。

預防（防）

多措并舉，強化健康教育

作為基層醫療衛生服務的“網底”，中心通過系統化、常態化的健康教育，將慢病防控的關口不斷前移。定期組織居民參與形式多樣的健康講座、健康義診，內容涵蓋慢性病的成因、危害及預防等。針對不同人群特點，健康教育活動實施精準分層。讓高血壓、糖尿病患者在晨練中學習八段錦，為職場人群設計午間頸椎保健操，面向青少年開展“拒絕甜蜜陷阱”主題活動，用含糖量實物模型揭示飲料危害。這種“量體裁衣”式的教育使健康知識入腦入心。預防保健從不囿于診室四面墻，中心家庭醫生團隊走進居委會、校園、企業，把血壓、血糖測量點設在社區居委會，將老年人體檢送上門，更聯合社區培育慢性病自我管理小組，發展社區健康指導員，讓健康生活方式在鄰里互動中自然傳播。當居民在廣場舞間隙交流用藥心得，當超市貨架出現“低鹽食品專區”，當麻將桌旁擺放起控油壺，真正的健康文化正在社區沃土中生根發芽。這不僅是醫療服務的下沉，更是健康理念的上浮，昭示著以疾病為中心向以健康為中心的時代轉型。

篩查（篩）

關口前移，精準識別高危人群

中心建立電子健康檔案80601份，首先通過重點人群分層篩查建立“健康檔案大數據平臺”，整合轄區居民體檢數據、既往病史等信息，自動篩查高血壓、糖尿病等慢性病高危對象（如年齡≥45歲、肥胖、家族史人群）。其次對首診18歲以上患者測量血壓進行門診患者機會性篩查，再次通過全科醫師接診時的“五個一”標準：問一句家族史、查一項體征、開一張化驗單、給一份健康教育處方、約一次隨訪進行醫防融合式篩查。在服務模式上，推行“1+1+1”簽約服務組合，即每位居民擁有1名家庭醫生、1個社區衛生服務團隊和1家區域醫療中心作為后盾。家庭醫生團隊定期開展健康評估，利用移動醫療設備為行動不便者提供上門服務，實現健康管理無死角。

治療（治）

規范診療，提升服務能力

中心引進智能血壓測量工作站、臺車式動脈硬化監測儀、超聲骨密度儀、便攜式全自動多功能檢測儀、便攜式血脂檢測儀等設備。同時為進一步優化眼科醫療資源配置，強化基層眼底疾病診療規范，更好地滿足轄區群眾健康需求，中心引進了免散瞳智能AI眼底照相機，將智能AI眼底疾病篩查服務帶到了居民身邊，對青光眼、黃斑病變等眼底疾病和由糖尿病、高血壓等全身性慢性疾病引發的眼底病變能夠早期發現和識別，降低并發癥的發生率。與官渡區人民醫院、昆明市第一人民醫院建立雙向轉診機制，依托上級醫院專家支持，為慢病患者提供精準有效的醫療服務。

在規范開展現代醫學慢病管理的同時，中心充分發揮中醫藥獨特優勢，應用中醫特色技術開設中醫減重門診，利用針灸埋線、中頻儀藥物穴位導入、中藥半身熏洗、穴位貼敷等中醫適宜技術，對重點人群、高危風險人群、減肥及代謝綜合征等形成了獨具特色的中西醫結合慢病防治體系，同時廣泛應用中藥飲片進行個體化辨證施治，重點調理慢病引起的各種并發癥（如眩暈、失眠、便秘、水腫、周圍神經病變等），改善患者生活質量，延緩疾病進展。

管理（管）

分級分層，個性化管理

中心組建了11個慢性病健康管理家庭醫生團隊按照分管區域每月進社區，為已建檔管理的慢性病患者進行面對面隨訪、慢性病調藥、健康咨詢、健康教育、健康宣傳、巡回醫療。對于病情穩定的患者，每季度進行隨訪；而對于病情不穩定或血糖、血壓控制不佳的患者，則會增加隨訪頻率，及時調整治療方案。針對不同慢病患者的個體差異，制定靈活多樣的個性化健康管理方案，分層目標設定。年輕患者：側重生活方式調整（如減重、戒煙）和早期并發癥預防；老年患者：以安全用藥和防跌倒為重點，簡化治療方案以提高依從性。季節性干預：夏季重點關注高血壓患者防脫水，提供電解質補充建議；冬季加強COPD（慢性阻塞性肺病）患者的呼吸道管理，發放家庭氧療指導手冊。中心高血壓患者管理2020人，建檔率100%，簽約率99%，血壓控制率93%；糖尿病患者管理643人，建檔率100%，簽約率99%，血糖控制率86%，糖尿病患者并發癥篩查率79%。

暖心服務贏贊譽，錦旗見證醫患情

這天， 中心慢病管理團隊又收到了一份特殊的禮物—居民王叔叔親手送來的繡有“精心治療、貼心服務”的錦旗。這面紅底金字的錦旗不僅承載著患者對醫護人員的感激之情，更是對中心長期以來堅持“以人為本”慢病管理服務的生動褒獎。中心將始終秉持“以健康為中心，以居民需求為導向”的服務理念，用專業的技術、貼心的服務、持續的創新，為社區居民的健康保駕護航。一面錦旗，一份信任；一封感謝信，一份責任。中心全體醫務人員將繼續用真心、愛心和責任心，守護社區居民的健康，讓慢病管理真正成為居民健康的“守護傘”。

結語

在實踐過程中，我們深刻認識到，慢病管理不僅是醫療技術的應用，更是“以患者為中心”服務理念的體現。通過家庭醫生簽約、定期隨訪、個性化干預等措施，我們與社區居民建立了更緊密的信任關系，幫助患者樹立了科學防治理念。同時，多學科協作模式的推行、醫聯體資源的整合，以及智能健康設備的應用，為慢病管理提供了更高效的技術支撐。

慢病防治任重道遠，但關乎百姓健康福祉，我們責無旁貸。中心將繼續以“防-篩-管-治”一體化模式為抓手，以居民健康結局改善為衡量標準，努力打造更具人文關懷和實效性的慢病管理體系，為推進“健康中國”戰略在基層落地貢獻力量。我們堅信，在各級部門的支持下，在團隊的不懈奮斗下，慢病專科建設必將邁向更高水平，助力實現“小病在社區、慢病有管理、轉診有路徑”的基層醫療衛生服務目標！

云南省昆明市官渡區官渡街道社區衛生服務中心供稿

校審：劉順琴