腰椎間盤突出“從筋論治”新探

腰椎間盤突出癥屬中醫學“腰痛”“痹證”“筋傷”等范疇。傳統理論多從腎虛、風寒濕邪侵襲或跌仆損傷立論。如《素問·脈要精微論》言：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”強調腎虛為腰痛之本；《諸病源候論》則云：“勞傷腎氣，經絡既虛，或因臥濕當風，風濕搏于腎經，與血氣相擊故腰痛。”指出外邪與內虛相合為病。臨床常用補腎壯骨、祛風散寒除濕之法，如獨活寄生湯、腎氣丸等。

然臨證發現，部分患者表現為腰部拘急刺痛、轉側困難，或伴下肢牽掣麻木，脈多弦緊，舌質暗或有瘀點。若純以腎虛或風寒論治，其效常緩。細究其理，《靈樞·經筋》有云：“經筋之病，寒則反折筋急。”明確指出寒邪可致筋脈拘攣；《說文解字》釋“筋”為“肉之力也”，主司關節運動。

清代醫家沈金鰲于《雜病源流犀燭》中進一步指出：“筋急之因，有因血虛不能養筋，有因寒束而筋不舒，有因瘀阻而筋失濡。”說明筋病與血虛、寒凝、血瘀密切相關。腰椎間盤突出所致疼痛、活動受限，其直接病位在“筋”，核心病機為筋脈拘急、氣血不通。椎間盤突出物壓迫周圍組織，正如《正體類要》所言：“肢體損于外，則氣血傷于內”，局部氣血瘀滯，筋脈失養，不通則痛，不榮亦痛。

現代解剖學中，“筋”之概念涵蓋韌帶、肌腱、筋膜等軟組織。腰椎間盤突出急性期，常表現為局部筋膜的炎性水腫、肌肉保護性痙攣，此正合“筋急”之象。因此，治療上當以“柔筋緩急”為首務，兼以活血通絡。若拘泥于補腎，或恐緩不濟急；若單純祛邪，又易忽略筋脈之攣急狀態。

筆者以為，可宗“急則治其標”之旨，以芍藥甘草湯為基礎方加減。該方出自《傷寒論》，芍藥酸寒，養血斂陰，柔肝緩急；甘草甘平，補中益氣，緩急止痛。二藥相合，酸甘化陰，專治筋脈拘攣。清代柯琴贊其“能行血中之滯而和肝，可治一切攣急之痛”。臨床可酌加威靈仙、伸筋草以舒筋活絡，乳香、沒藥以活血定痛，牛膝引藥下行，兼補肝腎。對于寒象明顯者，加附子、桂枝溫通散寒；血瘀重者，合活絡效靈丹（當歸、丹參、乳香、沒藥）增強化瘀之力。如此，緊扣“筋急”之核心，使筋脈得舒，氣血得通，疼痛自可緩解。

與急性期側重“治筋”不同，緩解期則需兼顧本源。患者或見腰膝酸軟、乏力，此腎虛之象漸顯，當轉為補腎壯骨、強筋健絡之法，如選用左歸丸、右歸丸加減，或配合杜仲、續斷、桑寄生等。此乃“緩則治其本”之體現。仲景在《金匱要略》中治腰痛，既有腎氣丸之溫補，亦有甘姜苓術湯（腎著湯）之散寒除濕，示人需辨證施治，虛實分治。腰椎間盤突出癥病程纏綿，常虛實夾雜，治療需分清標本緩急，或先解其筋急之標，后固其腎虛之本，或攻補兼施。仲景未設專方，正為后世臨證留足權衡空間，此亦中醫辨證論治精髓所在。

綜上所述，腰椎間盤突出癥從“筋”論治，強調“柔筋緩急”在急性期的重要性，為臨床治療提供一新思路。方證相應，方能切中病機，提高療效。