漫談小柴胡湯的組方配伍原理

十一之前在廣安門醫(yī)院參加中藥傳承人才培訓(xùn)，聽劉喜明老師講小柴胡湯，感觸良多，遂有感而發(fā)，供大家思考。

小柴胡湯，經(jīng)典中的經(jīng)典，常出現(xiàn)在各類經(jīng)方論壇和經(jīng)方醫(yī)案里，也是經(jīng)方教學(xué)的重點(diǎn)。今天，我們也來說說小柴胡湯，說什么呢，說組方配伍原理。從哪個(gè)角度說呢，不拘泥于某個(gè)角度，想到哪，說到哪。

圖1 中草藥

我一開始關(guān)注小柴胡湯，是從日本人亂用造成的間質(zhì)性肺炎開始的。那個(gè)時(shí)候還在上學(xué)，還在死記硬背什么叫不良反應(yīng)。所以，出現(xiàn)了一個(gè)藥害事件，大家自然而然地就會(huì)開始研究，是不是其中某個(gè)中藥具有某種毒性？有人說是柴胡，有人說是半夏。等到工作之后再來看，就發(fā)現(xiàn)，這其中的真正原因，與不太對(duì)證的選藥和超長(zhǎng)時(shí)間的用藥脫不了干系。

為什么不太對(duì)證呢？因?yàn)轱@然不是所有的肝纖維化患者，都是少陽證，或者說，都只是單純的少陽證。為什么超長(zhǎng)時(shí)間呢？因?yàn)槿毡救俗约旱慕y(tǒng)計(jì)，the duration from start of medication to onset，平均值，50.2天。

想想“急3慢7，行動(dòng)不便14天”這句話，就知道這個(gè)時(shí)間有點(diǎn)長(zhǎng)了。

后來慢慢發(fā)現(xiàn)，只要是國(guó)外發(fā)現(xiàn)的草藥類藥害，要么是不對(duì)證選藥，要么是超長(zhǎng)時(shí)間用藥，準(zhǔn)得很。什么馬兜鈴酸腎病，什么蒽醌類結(jié)腸黑變，什么滑石粉致癌，什么月見草油閉經(jīng)，無一例外，一定與這兩個(gè)原因有關(guān)。

也就是說，與藥物本身的原因相比，錯(cuò)誤的用藥是更重要的原因。這也是為什么，我們反對(duì)不對(duì)證、不辨證就開展中藥隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（尤其是多中心試驗(yàn)）的原因之一。我們認(rèn)為，一個(gè)真正的中醫(yī)藥研究，最起碼的，應(yīng)該首先尊重和遵循中醫(yī)藥基本理論。

我也會(huì)在各個(gè)講課上，反復(fù)強(qiáng)調(diào)、正反對(duì)比來講述這些個(gè)故事和原則，聽過的朋友都知道。

不過，在我們系統(tǒng)開展湯液經(jīng)法圖研究之后，情況又發(fā)生了變化，對(duì)于前面所說的小柴胡湯藥害事件，我們又發(fā)現(xiàn)了一個(gè)重要原因。

而這個(gè)原因，與小柴胡湯的組方配伍原理有關(guān)。

眾所周知，湯液經(jīng)法圖來源于敦煌遺書《輔行訣》。在這本書里，記載了一首與小柴胡湯非常相似的一首方子，叫做大陰旦湯。

圖2 敦煌莫高窟藏經(jīng)洞的經(jīng)卷（圖源網(wǎng)絡(luò)）

有多相似呢？我們來比較一下。

小柴胡湯，按照《傷寒雜病論》原方：柴胡半斤、黃芩三兩、人參三兩、甘草三兩、半夏半升、生姜三兩、大棗十二枚。

大陰旦湯，按照《輔行訣》1965年范志良抄本的記載：柴胡八兩、人參三兩、黃芩三兩、生姜三兩、甘草二兩、芍藥四兩、大棗十二枚、半夏一升。

大家看，這兩首方，除了劑量略有不同之外，最大的區(qū)別，是大陰旦湯有芍藥，而小柴胡湯沒有芍藥。這里的芍藥，說的是我們現(xiàn)在的白芍。

也許有朋友會(huì)說，就一味白芍，有這么重要嗎？看看小柴胡湯的主治癥，主要是胸脅苦滿，咽干目眩，不欲飲食，心煩喜嘔。而白芍既不能行氣除滿，也不能利咽健脾，也不能除煩止嘔，就是有一些治療眩暈的作用，所以，有它沒它其實(shí)無所謂吧。

嗯，這個(gè)意思沒錯(cuò)。但這只是從功效角度的認(rèn)識(shí)，而不是從藥性角度的認(rèn)識(shí)，不是從病因病機(jī)角度的認(rèn)識(shí)。所以，這個(gè)認(rèn)識(shí)是片面的，是不準(zhǔn)確的。

實(shí)際上，如果從藥性角度看，從病因病機(jī)角度看，白芍非常重要，甚至可能比柴胡還重要。為什么這么說呢？大家看，小柴胡湯現(xiàn)在的組方，有辛味藥（柴胡、生姜和半夏），有甘味藥（人參、甘草和大棗），有苦味藥（黃芩），是辛甘苦的組方結(jié)構(gòu)。

辛甘苦的組方結(jié)構(gòu)，按照湯液經(jīng)法圖的認(rèn)識(shí)，第一治療的是脾土病，第二治療的是肝木病，這是最主要的治療方向。現(xiàn)在書上對(duì)小柴胡湯的解釋，說邪在少陽，經(jīng)氣不利，樞機(jī)不利，郁而化熱，膽火上炎，膽熱犯胃，膽氣橫竄，肝膽濕熱……詞語表述很豐富，實(shí)際上的核心，一個(gè)是肝膽，一個(gè)是脾胃，再加上熱，基本盤就是這樣。從這個(gè)角度看，現(xiàn)在對(duì)小柴胡湯的方解，其實(shí)挺符合其辛甘苦的配伍定位的。

圖3 湯液經(jīng)法圖

但是，但是，這不是小柴胡湯的全部，而且，病因分析上也有漏洞。

梳理《傷寒雜病論》關(guān)于小柴胡湯應(yīng)用的條文就知道，從主治癥上看，其實(shí)包含更多癥狀。除了上面提到的，還有身熱、汗出、口渴、大便硬、腹中急痛、心悸、胸痛、郁郁微煩等。而且，從病因上看，這里面很多癥狀都直接指向了肺金，都直接指向了肺虛證。

為什么這么說呢？因?yàn)橹嗅t(yī)藏象學(xué)說，肺主皮毛，肺與大腸相表里，身熱、汗出、大便硬的癥狀，就是指向肺金。因?yàn)榉谓鹬魇战担翁搫t陽氣不降，虛浮于上從而有熱。因?yàn)椤遁o行訣》小補(bǔ)肺湯的主治癥，就是“煩熱，汗出，口渴，少氣不足息，胸中痛”。所以，小柴胡湯治療的熱，其實(shí)就是肺金收斂沉降之陰氣不足所造成的熱，就是湯液經(jīng)法圖的肺虛證。

這也是為什么，《輔行訣》里將此方命名為大補(bǔ)陰湯的原因，因?yàn)樗鼛椭帤馐諗砍两怠?/p>

而按照湯液經(jīng)法圖的原理，肺德在收，以酸補(bǔ)之。故而，酸味應(yīng)該是這個(gè)方子的主導(dǎo)藥味，而白芍正好是一個(gè)酸味藥，而且是全方中唯一的經(jīng)典酸味藥。除了白芍，柴胡也是酸辛兼有的中藥，也帶有酸味，醋炙還能增加酸味，但它不是典型的酸味藥。黃芩與半夏，也有苦咸化酸的可能，但化味不是正味，也不一樣。

所以，我們說，從病因病機(jī)角度看，小柴胡湯里不僅應(yīng)該有白芍，而且必須有白芍。

還有一個(gè)證據(jù)，《傷寒雜病論》里面有黃芩湯，這個(gè)黃芩湯就是小陰旦湯。有小才有大，大陰旦湯就是在小陰旦湯基礎(chǔ)上加了其他中藥而來。而黃芩湯里面是有芍藥的，對(duì)嗎？所以，即使是從衍生方的角度，也應(yīng)該將小陰旦湯（黃芩湯）里面的芍藥，保留到大陰旦湯（小柴胡湯）里面去。

確認(rèn)了這一點(diǎn)，我們?cè)賮砜葱〔窈鷾闹髦伟Y，一覽無余。

小柴胡湯，即大陰旦湯，以酸甘為主導(dǎo)藥味，一邊治肺金，一邊治脾土，兼顧肝木心火。其中，按照湯液經(jīng)法圖，酸味具有三個(gè)作用，一是補(bǔ)肺，二是瀉肝，三是收心。酸味補(bǔ)肺的作用，治療肺虛證，即身熱/發(fā)潮熱，汗出，口渴，咽干，口苦（口干的另一種表現(xiàn)），大便硬等。酸味瀉肝的作用，治療肝實(shí)證，即脅下硬滿、目眩、腹中急痛、頸項(xiàng)強(qiáng)等。酸味收心的作用，治療心虛或心實(shí)證，即心煩、胸滿、心悸、胸痛、失眠等。

看看，這些適應(yīng)癥，都是酸味藥的主治癥，都需要酸味藥來實(shí)現(xiàn)。

圖4 芍藥

所以，方子里有酸味藥和沒有酸味藥，效果是不一樣的。當(dāng)然，除了白芍之外，石膏、麥冬、天冬、山藥、牡蠣、葛根、桑葉、菊花、烏梅、陳皮、五味子、鉤藤、木瓜等等酸味或兼有酸味的中藥，都是很好的配伍選擇。我們建議，大家在采用小柴胡湯治療時(shí)，可以根據(jù)患者的具體情況，適當(dāng)增加酸味藥，更符合這首方子的治則治法呢。

所以，別說仲景的方子不能加減，了解原理之后，絕對(duì)可以加減。

當(dāng)然，小柴胡湯的主治癥，也不都是酸味藥搞定的。像寒熱往來這樣的復(fù)雜情況，是一定需要辛味與酸味配合來搞定，辛味助陽散寒，酸味扶陰清熱。從這一點(diǎn)上看，柴胡作為酸辛兼有而又解表的中藥，是治療寒熱往來的主力。如果覺得力量弱呢，就可以配伍淡豆豉、葛根這樣同是酸辛兼有而又解表的中藥，治療上應(yīng)該效果更好。

同時(shí)，小柴胡湯是肺脾同治的方子，還有治療脾土的作用，補(bǔ)脾益氣和中，瀉脾祛濕止嘔，這方面不再贅述。

好，這就是從湯液經(jīng)法圖角度，對(duì)小柴胡湯配伍原理的解析。那么我們?cè)倩氐阶铋_始的那個(gè)藥害事件，大家想，肝硬化和肝纖維化這種疾病，不可能是簡(jiǎn)單的病證，一定是虛實(shí)夾雜的情形，而小柴胡湯里面瀉肝的酸味藥沒了，治療缺了一塊，這就不完美了。同時(shí)呢，半夏辛咸，黃芩與甘草苦甘化咸，這都能瀉肺。正著看呢，咸味瀉肺，能夠清肺熱去痰熱止咳喘，這是一個(gè)很好的功效。但反著看，瘋狂瀉肺的同時(shí)卻沒有補(bǔ)肺的酸味來平衡，于是乎，以偏致偏，間質(zhì)性肺炎也就在所難免了。

很多事情，換個(gè)角度和層次來看，冥冥之中已經(jīng)注定了。諾貝爾物理獎(jiǎng)?wù)f，量子力學(xué)不僅適用于微觀領(lǐng)域，也有宏觀層面的表達(dá)。湯液經(jīng)法圖說，五臟五味不僅適用于個(gè)體疾病，也有社會(huì)時(shí)代與人群事件層面的運(yùn)用。

這就叫做，全息，循環(huán)的周期律。縮小看，似乎是主觀能動(dòng)性；但放大到恰當(dāng)?shù)某叨瓤矗际谴_定性。

正所謂《道德經(jīng)》所言，天地不仁，以萬物為芻狗。正所謂《瑯琊榜》所言，從今往后，我們都難逃被這位高人撥弄的命運(yùn)了。

圖5 全息和周期律

說到底，日本人還是書讀得少，搞不清楚情況，以為小白鼠點(diǎn)頭就可以了，但其實(shí)不是。希望廣大的中醫(yī)藥人，早日擯棄崇洋媚外的思路，樹立文化自信，厘清歷史真相，做好自己的事。

同時(shí)也想告訴大家，湯液經(jīng)法圖理論體系對(duì)中醫(yī)藥臨床的指導(dǎo)作用，就在今天，就在明天，就能讓每一位患者受益。