家醫(yī)簽約模式創(chuàng)新 | 四維發(fā)力，織密山區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)防護(hù)網(wǎng)

社區(qū)衛(wèi)生年會(huì)倒計(jì)時(shí)18天！

作者：浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)九龍湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院 周小芬

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一、背景：偏遠(yuǎn)山鄉(xiāng)的“健康剛需”

寧波市鎮(zhèn)海區(qū)九龍湖鎮(zhèn)地處寧波市鎮(zhèn)海區(qū)西北部，三面環(huán)山，面積65.3平方公里，下轄11個(gè)行政村、4個(gè)社區(qū)，常住人口4.1萬，屬于典型的地廣人稀。山區(qū)以老年人居多，其中65歲以上老年人6415人，占比15.74%，在汶溪秦山、橫溪等偏遠(yuǎn)山區(qū)，更是高達(dá)30.85%，39.44%，高血壓、糖尿病患者達(dá)6000余人。山區(qū)老人智能手機(jī)普及率低甚至匱乏，一天1-2班的公交班次，出行非常不利。

面對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)，家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)?wèi)汛А疤け榍健⒆哌M(jìn)萬戶”的決心，秉持初心、匠心、同心、暖心的四心服務(wù)理念，在“廣度、深度、高度、溫度”四維度持續(xù)發(fā)力，不斷織密山區(qū)公衛(wèi)服務(wù)防護(hù)網(wǎng)，努力當(dāng)好4萬余居民的"健康守門人”。

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二、主要實(shí)踐：四維度發(fā)力，筑牢山區(qū)健康屏障

（一）織密“最后一公里”：服務(wù)觸達(dá)有廣度

腳下沾有多少泥土，心中就沉淀多少真情。團(tuán)隊(duì)成員用腳步丈量山區(qū)的每寸土地，為行動(dòng)不便的老人、慢性病患者定制個(gè)性化健康方案。方言講師團(tuán)的外地籍成員硬是學(xué)會(huì)了一口地道的寧波方言，努力架起溝通橋梁，讓健康宣教“聽得懂、記得住”。“張主任，我這里有個(gè)患者的報(bào)告單麻煩您幫忙看一下，是不是可以預(yù)約您的門診？”一通簡(jiǎn)單的電話，化解王阿姨不知如何是好的茫然。一句“嚴(yán)大哥，出院后要記得做康復(fù)哦”，傳遞的是持續(xù)的關(guān)懷。通過“雙向轉(zhuǎn)診”，實(shí)現(xiàn)患者的上轉(zhuǎn)下接，將醫(yī)療服務(wù)從診室病床擴(kuò)展至家庭與醫(yī)院的有效循環(huán)。用腳步、用語言、用心編織的公衛(wèi)服務(wù)“最后一公里”，讓服務(wù)觸達(dá)有廣度。

（二）深化“全專聯(lián)合”：資源下沉顯深度

潘先生在一次普通體檢時(shí)，被發(fā)現(xiàn)血鉀值高危，微信上的一石激起千層浪，基層醫(yī)生立即聯(lián)系，醫(yī)共體集團(tuán)急診備診，爭(zhēng)分奪秒，不到2個(gè)小時(shí)就化解了危機(jī)。這背后，是“基層呼叫、專家響應(yīng)”全專協(xié)同機(jī)制的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，確保服務(wù)的規(guī)范和及時(shí)性。“這里有個(gè)患者胸悶心悸，剛做完心電圖，麻煩先幫我們看看，急！”這樣的求助，在遠(yuǎn)程心電診斷中心已是常態(tài)。政策資金的支持，為村衛(wèi)生室配上了數(shù)字化醫(yī)療設(shè)備，讓山區(qū)診療水平實(shí)現(xiàn)跨越。“現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)+遠(yuǎn)程出報(bào)告”的閉環(huán)服務(wù)，有效破解村衛(wèi)生室的"資源瓶頸"。云醫(yī)院實(shí)時(shí)會(huì)診，在線調(diào)整診療方案，真正實(shí)現(xiàn)“小病不出村、大病有聯(lián)動(dòng)”。釘釘工作群、專科醫(yī)生電話聯(lián)線……醫(yī)共體的聯(lián)動(dòng)，給了村衛(wèi)生室全科醫(yī)生十足的“底氣”，讓資源下沉顯深度。

（三）情暖“特殊群體”：服務(wù)為民有溫度

“一個(gè)都不能少”是團(tuán)隊(duì)對(duì)山區(qū)居民的鄭重承諾。面對(duì)失能老人、殘障人士等特殊群體，主動(dòng)延伸服務(wù)半徑，把專業(yè)照護(hù)送進(jìn)家門，建立家庭病床，提供輸液、導(dǎo)尿、送藥等"指尖上的服務(wù)"；測(cè)量血壓血糖，用"嘮家常"的方式開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，溝通中化解老人對(duì)疾病的恐懼。正如汶溪村衛(wèi)生室的團(tuán)隊(duì)長所說：“路雖遠(yuǎn)，行則將至；事雖小，做則必成——只要老人們需要，我們的腳步就不會(huì)停。”這句樸實(shí)的話，溫暖了多少居民的心，這觸抵心底的暖情，讓服務(wù)為民更有溫度。

（四）凝聚“團(tuán)隊(duì)合力”：協(xié)作攻堅(jiān)攀高度

“分工不分家”是團(tuán)隊(duì)的默契。團(tuán)隊(duì)長統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，全科醫(yī)生主導(dǎo)診療，社區(qū)護(hù)士跟進(jìn)管理。傳統(tǒng)服務(wù)模式與5G醫(yī)養(yǎng)、互聯(lián)網(wǎng)護(hù)+等新技術(shù)融合創(chuàng)新。熟悉山路串聯(lián)起的"面對(duì)面"隨訪，用智能設(shè)備打破"就醫(yī)距離"，以"1+1>2"的協(xié)作效能，真正實(shí)現(xiàn)了“腳走山路、數(shù)據(jù)跑路”，線上與線下協(xié)同發(fā)力，使基本公共衛(wèi)生服務(wù)在基層落到實(shí)處、發(fā)揮實(shí)效。

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三、成效：實(shí)干換口碑，服務(wù)暖民心

（一）健康指標(biāo)“亮眼”：從“病有所醫(yī)”到“健康有保”

服務(wù)全覆蓋，居民健康檔案建檔率增長，慢性病規(guī)范管理率的逐年提升，居民滿意度的變化，這些“亮眼”的健康指標(biāo)，讓社區(qū)居民感受，從“病有所醫(yī)”到“健康有保”的轉(zhuǎn)變。

（二）群眾口碑“升溫”：從“信任”到“依賴”

春風(fēng)化雨，潤物無聲。近百面錦旗掛滿了衛(wèi)生室的墻，從“妙手仁心”到“情系百姓”，從“山路行醫(yī)暖人心”到“公衛(wèi)服務(wù)零距離”，每面錦旗背后都是一個(gè)服務(wù)故事。“有健康問題找家醫(yī)團(tuán)隊(duì)”成為山區(qū)居民的共識(shí)。而墻上那面“健康守門人，百姓貼心人”的錦旗，早已成為團(tuán)隊(duì)成員胸前無形的勛章，與白大褂上鮮紅的黨徽互相輝映著，見證著家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的初心。

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四、啟示：以初心赴使命，以行動(dòng)踐擔(dān)當(dāng)

百面錦旗，是山區(qū)居民用最樸素的方式書寫的“感謝信”。家醫(yī)團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐印證：基層公共衛(wèi)生服務(wù)的"生命力"，在于堅(jiān)守"人民健康至上"，在于敢"啃硬骨頭"的銳氣，在于用腳步丈量民情的“廣度”，用技術(shù)下沉資源的“深度”，用協(xié)作凝聚力量的“高度”，更在于用真心換真情的“溫度”。

展望未來，家醫(yī)團(tuán)隊(duì)將以錦旗為鏡，以民心為尺，讓山區(qū)健康守護(hù)網(wǎng)越織越密，讓“健康守門人”的初心在九龍湖畔永遠(yuǎn)閃亮，為健康中國建設(shè)，貢獻(xiàn)堅(jiān)實(shí)的"基層力量”。

編輯：朱紅劍 校審：鄭艷玲