我參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，在門(mén)診可以報(bào)銷(xiāo)什么？——陜西省居民醫(yī)保門(mén)診保障政策

@陜西鄉(xiāng)黨們

參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

可以享受哪些門(mén)診待遇呢？

01

咱家門(mén)口醫(yī)保保障

→普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)

起付線：各統(tǒng)籌區(qū)均不設(shè)起付線。

報(bào)銷(xiāo)比例：定點(diǎn)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及門(mén)診部支付比例為60%-70%，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為50%-60%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（部分統(tǒng)籌區(qū)納入支付范圍）為50%。

年度最高支付限額：100-200元，具體標(biāo)準(zhǔn)按照各統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

西安市：張先生2024年集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)后，由本人在西安市醫(yī)療保障局公布的2025年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中，自愿選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在2024年12月31日之前簽約，2025年開(kāi)始后，即可享受普通門(mén)診的報(bào)銷(xiāo)待遇。張先生如果選擇簽約了家附近的一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，那么每次普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的時(shí)候，沒(méi)有起付線，支付比例為60%，年度最高支付限額為200元。下一年度張先生參保繳費(fèi)成功后，如不更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)須再次簽約，繼續(xù)在原簽約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)普通門(mén)診待遇。另外，自然年度內(nèi)新參保城鄉(xiāng)居民（新生兒、退役軍人等）參保繳費(fèi)成功后即可簽約門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

02

健康管理安心保障

→門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)

門(mén)診慢特病是門(mén)診慢性病與門(mén)診特殊病的簡(jiǎn)稱(chēng)。我省已經(jīng)將高血壓、糖尿病、精神病、惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植抗排異治療、透析等多個(gè)病種列入我省統(tǒng)一管理規(guī)范實(shí)施的門(mén)診慢特病病種范圍，實(shí)行年度參保、年度享受，以自然年度為待遇周期，病種待遇標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)自行設(shè)定，支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗(yàn)、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費(fèi)用，特藥保障按相關(guān)政策執(zhí)行。

王先生生活在商洛市，患有高血壓，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后，符合門(mén)診慢特病保障條件。王先生在2024年集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)后，2025年即可享受居民醫(yī)保門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇，年度起付線300元，支付比例70%，年度支付限額為2700元。

03

專(zhuān)項(xiàng)用藥保障機(jī)制

→“兩病”門(mén)診報(bào)銷(xiāo)

“兩病”是指高血壓和糖尿病，我省對(duì)“兩病”參保患者在二級(jí)及以下協(xié)議定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)基金支付比例達(dá)到50％以上，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按照各統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定執(zhí)行。“兩病”專(zhuān)項(xiàng)保障機(jī)制和各統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)有的門(mén)診慢特病政策待遇相銜接，未達(dá)到門(mén)診慢特病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員按照門(mén)診“兩病”專(zhuān)項(xiàng)保障機(jī)制的相關(guān)政策標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，達(dá)到鑒定標(biāo)準(zhǔn)的按照現(xiàn)行門(mén)診慢特病政策報(bào)銷(xiāo)。

西安市的張女士在參保年度內(nèi)發(fā)生了高血壓普通門(mén)診藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為60%，最高支付限額為400元；劉女士在參保年度內(nèi)發(fā)生了糖尿病普通門(mén)診藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例為60%，最高支付限額為600元；李女士同時(shí)患有高血壓和糖尿病，普通門(mén)診藥品費(fèi)用最高支付限額按照600元來(lái)支付。

04

貼心減負(fù)便捷使用

→特藥“雙通道”報(bào)銷(xiāo)

陜西目前已將252種藥品納入特藥管理范圍，這些藥品中絕大多數(shù)是治療重大疾病、價(jià)格高昂、需要門(mén)診長(zhǎng)期使用的藥品。納入特藥管理的藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策，城鄉(xiāng)居民先行自付比例不超過(guò)20%，政策范圍內(nèi)支付比例不低于60%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后剩余的費(fèi)用，可納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍，特殊藥品費(fèi)用不設(shè)起付線，不單設(shè)最高支付限額，計(jì)入年度統(tǒng)籌基金支付限額。截至目前，我省共有特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)306家，特藥定點(diǎn)零售藥店310家，包括二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型連鎖藥店，基本實(shí)現(xiàn)了107個(gè)縣（區(qū)）每個(gè)縣區(qū)都有特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，符合條件的城鄉(xiāng)居民參保患者可在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。

特藥報(bào)銷(xiāo)減負(fù)效果顯著，咸陽(yáng)市的王某患有肺動(dòng)脈高壓，曾被稱(chēng)為“心血管疾病中的癌癥”。在傳統(tǒng)藥物治療時(shí)代，患者中位生存期僅2.8年，5年生存率僅為34%，藥品司來(lái)帕格可將患者5年生存率提高至96%，但價(jià)格太高，穩(wěn)定期的患者每個(gè)月需要服用2盒，費(fèi)用55000多元。該藥品經(jīng)國(guó)家談判進(jìn)入醫(yī)保目錄后，每盒價(jià)格從27000多元降至6000多元。我省將該藥納入特藥管理范圍，實(shí)行單行支付政策，每盒藥個(gè)人負(fù)擔(dān)降至2400元左右。王某每?jī)蓚€(gè)月買(mǎi)一次藥，負(fù)擔(dān)9600元左右，一年總共負(fù)擔(dān)57600元左右，是談判前一個(gè)月的費(fèi)用。雖然現(xiàn)在費(fèi)用仍然比較高，但相比之前每年33.5萬(wàn)元的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)他來(lái)說(shuō)總體還可以承受。

05

拓寬范圍支持生育

→輔助生殖項(xiàng)目納入報(bào)銷(xiāo)

我省將溴隱亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵藥品納入統(tǒng)籌基金支付范圍，使用上述藥品均可按規(guī)定享受報(bào)銷(xiāo)待遇，提升不孕不育患者的用藥保障水平，進(jìn)一步減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。9月1日起，我省將“取卵術(shù)”等13個(gè)治療性輔助生殖類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)基金支付范圍。基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付按照乙類(lèi)管理，個(gè)人先行自付比例我省統(tǒng)一確定為10%。“取卵術(shù)”等6個(gè)項(xiàng)目醫(yī)保基金支付次數(shù)限3次/人，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的治療費(fèi)用，實(shí)行單行支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為60%，不占用普通門(mén)診額度，計(jì)入年度基本醫(yī)保最高支付限額。

試管嬰兒技術(shù)等納入醫(yī)保后，從今年9月起已累計(jì)惠及患者22504人次，基金支出2736萬(wàn)元。今后將會(huì)有更多參保人員享受生育支持政策，更多家庭實(shí)現(xiàn)“生育夢(mèng)”。

06

多措施促人口發(fā)展

→產(chǎn)前檢查納入門(mén)診報(bào)銷(xiāo)

我省將參保居民在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用納入門(mén)診保障，享受普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇。部分統(tǒng)籌區(qū)為參保居民補(bǔ)貼產(chǎn)前檢查費(fèi)用，在結(jié)算住院分娩費(fèi)用時(shí)一次性補(bǔ)貼到賬。

寶雞市的趙女士2024年6月份在醫(yī)院順產(chǎn)寶寶，出院結(jié)算的時(shí)候，除正常報(bào)銷(xiāo)生產(chǎn)費(fèi)用外，門(mén)診產(chǎn)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用還報(bào)銷(xiāo)了500元，再次減輕了趙女士的生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。