創新藥商保，到哪一步了？

2025年的秋天，中國醫藥創新與投資大會的會場上，彌漫著一種復雜的情緒。一方面，是近千億美元的BD（對外授權）交易所帶來的行業亢奮；另一方面，是冷靜下來后對未來的焦慮。

BD終究不是長久之計。將中國最頂尖的智力成果打包“出?！?，固然能換取短期的現金流，但這同時也暴露了產業的命脈系于他人——中國的創新藥企正在整體變成全球MNC的CRO。

這兩年BD的火熱，某種程度上掩蓋了一個根本問題：創新藥的價值兌現，直到如今仍未真正破局——“創新買單的錢，到底從哪里來？”

中國醫藥創新促進會會長宋瑞霖在開幕式上拋出了一個尖銳的對比：中國的人均創新藥支出與人均GDP嚴重不匹配，以日本為參照，日本的人均GDP是中國的3.9倍，但人均創新藥支出卻是中國的24.4倍。“如果華為的手機價格有管控，還會有今天的華為嗎？”，宋瑞霖這樣類比道。

買單的錢的矛盾，一端是創新藥管線的“井噴”——無數資本和人才涌入，成果斐然；另一端是醫保支付能力的“緊平衡”。國家衛健委專家郭武棟在政策論壇上指出，醫?；鹫幱凇熬o平衡”狀態，而中再壽險的王明彥則用一個更形象的詞將其形容為“戰略性收縮”。

基本醫保“?；尽钡亩ㄎ?，決定了它無法、也不應該去承載所有創新藥的高價值。于是，在國家“1+3+N”的多層次醫療保障體系中，作為“N”的商業健康保險，正被一股巨大的力量，從“補充”角色推向“前臺”。

商保，到哪一步了？它離真正的成為承接創新藥支付的“第二戰場”還有多遠？

“惠民保”的試水：破冰有功，難堪重任

商保的第一波浪潮，始于“惠民?！薄?/p>

在過去幾年，惠民保以其低廉的價格和政府背書，迅速完成了“特藥”概念的市場教育。但時至今日，這場浪潮已清晰見頂。復旦大學的許閑教授在報告中指出，惠民保已進入“增量收窄、存量迭代”的階段。

惠民保的“破冰”之功不可否認。根據許閑教授的數據，在全國300多款惠民保產品中，“超過80%的惠民保產品都為參保群體提供了特藥保障”，“平均覆蓋41種特藥”。它成功地將商保和創新藥支付這兩件事，推向了數以億計的普羅大眾。

但它的天花板也同樣明顯。

“惠民?！钡摹皽噬绫！睂傩浴幢ＷC承保和普惠費率——既是它的優勢，也是它的天花板。中國藥科大學李偉教授在論壇上給出了一個關鍵數據：2023年惠民?？偦I資額約190億，這個盤子僅占同年基本醫?；鹂偙P子的0.56%。用一個占比不到百分之一的資金池，去支撐一個萬億級的醫藥創新產業，無異于杯水車薪。

更危險的是，這種低保費、高保障的模式極易陷入“死亡螺旋”：高額的賠付壓力迫使產品提價，而價格上漲會首先“勸退”那些最健康的、對價格最敏感的參保人。留下的則是更需要保障、賠付率更高的群體，這又進一步推高保費，形成惡性循環，最終導致整個保障池的崩塌。

惠民保完成了破冰，但要承載創新藥的未來，市場需要新的、更強大的力量入局。

“國家隊”的入局：商保目錄的“面子”與“里子”

2025年，真正的變量出現了。

國家醫保局與衛健委聯合發文，首次將“商業健康保險創新藥目錄”正式納入年度醫保調整的政策框架。這是商保從“游擊隊”走向“正規軍”的標志。

這不只是一份“目錄”，它背后的“里子”是一場“以政策換價格”的交易。

藥企通過談判，以折扣換取進入這份國家級商保目錄的資格；而醫保局則承諾給予政策支持，其中最核心的誘惑是“三豁免”，尤其是“不納入DRG/DIP支付豁免”。

理論上，這直指藥企最大的痛點：在DRG/DIP的大趨勢下，高價創新藥等于“成本”，醫院為控制總額而天然缺乏使用動力。

但是在現實中它就遇到很多問題，在藥促會的政策論壇上，中再壽險的王明彥直言不諱：“三豁免”解決不了根本問題——醫院準入。他認為，很多藥企提到最大的卡點是“藥事會”。保險公司的豁免承諾，是給醫保局看的；但醫院的準入，看的卻是藥學部的臨床價值和藥占比。

這一觀點立刻遭到了來自醫院管理者的反駁。本場論壇的主持人、來自北京大學第三醫院的趙榮生主任指出，“最后一公里”是個“偽命題”。他以自己所在的醫院為例：“我們北京大學第三醫院已經是北京市門急診量最大的醫院，但這幾百個創新藥對我們醫院來講可能就是一百個左右是必然的需求。醫院的藥師會是基于臨床需求和循證醫學證據來遴選藥品，同靶點、同作用機制的藥有十幾個，怎么可能、又怎么應該一股腦全要？”

這場交鋒揭示了政策的困境：醫保局（支付方）試圖用“DRG豁免”這一單一杠桿撬動醫院，但醫院（使用方）的運行邏輯是臨床治理、藥事管理和運營安全的復雜多面體。豁免只解決了“壓力指標”的問題，沒解決“進院動力”的問題。

這就使得，商保想要發力，但是醫院不配合的話，制藥公司自然也就沒有動力去推進。

破局之路：從“賣保險”到“組大盤”

“國家隊”入局，為何仍顯吃力？政策論壇的圓桌討論最終達成了一個共識：商保目前的核心挑戰是“籌資”和“擴面”。沒有足夠大的支付盤子，任何目錄和機制都是空中樓閣。

問題在于，如何“組大盤”？

平安健康險政府業務部總經理黃芹芹提供了“上海新團險”的樣本。其核心邏輯是，必須拋棄“百萬醫療”為代表的個險模式。個險的營銷成本高得驚人——BCG的韓世明在論壇上指出，很多個險產品的賠付率可能極低，意味著保費的大部分（甚至高達80%）被渠道和營銷費用侵蝕，真正用于患者支付的只是小頭。同時，個險還面臨嚴重的“逆向選擇”問題。

一個出路就是團險。

企業統一參保，能高效解決籌資和逆向選擇兩大難題?！吧虾Ｐ聢F險”模式，設計了“企業+醫保個賬+個人”三方共同繳費的機制，并為參保人設立了3.5萬元的年度個人支出“封頂線”。

相比于國家基本醫療保險的“全民強制”和單個客戶的商保購買，這種“折中”的方案可能是一種可持續的模式，大概率也是后面商業保險的一個發展突破口。

而“國家隊”此時入局的真正價值，或許正如王明彥所點破的：國家商保目錄的意義，不在于目錄本身，而是國家醫保局的“登高一呼”，以國家行為首次向全民證明了“商保的必要性”。它以國家信用背書，為商保行業節省了最昂貴的成本——營銷成本和信任成本。

黃芹芹也分享到，諸如數碼、3C領域的各種“國補”，對消費的拉動能起到一個很好的促進作用，而如果在商保領域也去做一些補貼配補，是一個能用很少資金撬動整體商保發展的方式，這代表了政府的態度。

未來政府真正要做的，是“扶一把”。除了上述，政策工具箱已經打開，包括比個人稅優更有效的企業端稅收優惠，以及允許醫保個賬支付等。

-04-終局：從“支付方”到“健康管理者”

商保的重構，才剛剛開始。

在短期，它將成為創新藥的“試驗田”和“孵化器”。正如南京市醫保局裴晶處長所設想的，商保可以和醫保形成一種“遞進關系”：創新藥可先進入商保運行，待數據成熟、價格合理后，再進入基本醫保。

而從更長遠的財經視角看，這場變革的終局，是商業模式的根本顛覆。上海市衛健委的陳珉惺主任提出了一個愿景：商保的未來，絕不能只是一個被動的支付方，而應成為一個“主動的健康管理者”。這意味著保險的邏輯從“賭你生病”轉向“為你管理健康”。

這或許才是商保破局的最終答案：構建一個“醫院、保險、患者”三方共贏的新閉環。

在這個閉環里，保險公司不再依賴“風險賭博”（賭你不出險）來盈利，而是靠“主動干預”（投資于你的健康管理、預防、慢病控制）來獲利。當支付方的利益與患者的健康真正深度捆綁時，創新藥作為最有效的“管理工具”之一，其價值才能被合理定價，并得到最大釋放。

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