氯吡格雷能否取代阿司匹林？一位醫(yī)生的深度解讀

最近張醫(yī)生一位同事的父親，因?yàn)殚L(zhǎng)期服用阿司匹林，導(dǎo)致消化道大出血，還好救治的比較及時(shí)，目前雖然已經(jīng)脫離了危險(xiǎn)。但他對(duì)這件事還是心有余悸，有一天，他問張醫(yī)生，氯吡格雷到底能不能取代阿司匹林？這個(gè)問題，可以說是心血管科醫(yī)生每天都要面對(duì)的靈魂拷問。

阿司匹林被譽(yù)為百年神藥，在心血管疾病預(yù)防領(lǐng)域曾是無可爭(zhēng)議的基石。然而，江湖總有新人出。氯吡格雷，作為后起之秀，近年來勢(shì)頭正勁。聊到這里，問題就出現(xiàn)了，到了今天，我們是否可以說，氯吡格雷取代阿司匹林的時(shí)代已經(jīng)到來了？今天，就讓我們來聊一聊這個(gè)問題。

要想弄清楚這個(gè)問題，我們還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起。我們的血管就像一條條公路，血小板就是路上的小汽車。當(dāng)血管出現(xiàn)破損，或斑塊發(fā)生破裂時(shí)，這些血小板就會(huì)迅速聚集過來，形成血栓，造成交通堵塞，從而引發(fā)心肌梗死或腦卒中。

而我們服用阿司匹林和氯吡格雷的目的，就是讓這些血小板不要那么容易聚集。注意，咱們這里提到的是不那么容易，而不是讓它完全失去功能。阿司匹林是直接作用于血小板內(nèi)部的一個(gè)環(huán)氧化酶-1，讓它無法產(chǎn)生血栓素A2。沒有了血栓素A2，血小板的聚集能力就大大減弱了。

氯吡格雷是選擇屏蔽血小板表面的一個(gè)重要的受體。這個(gè)受體是接收另一種聚集信號(hào)的，把它屏蔽掉，血小板同樣會(huì)變得遲鈍，不易聚集。所以，它們雖然作用的靶點(diǎn)不同，但最終都達(dá)到了抑制血小板聚集、預(yù)防血栓形成的共同目標(biāo)，可謂殊途同歸。

聊到這里，問題就出現(xiàn)了，二者相比較，到底誰的療效會(huì)更好一點(diǎn)呢？多年來，無數(shù)的臨床研究將阿司匹林和氯吡格雷放在一起進(jìn)行比較，試圖找出誰才是更優(yōu)的選擇。早在1996年，一個(gè)國(guó)外機(jī)構(gòu)對(duì)近兩萬名動(dòng)脈粥樣硬化病人進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，與阿司匹林相比，氯吡格雷能更有效地降低心肌梗死、卒中和血管性死亡的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)，盡管優(yōu)勢(shì)微弱，但它首次證明了氯吡格雷至少不劣于阿司匹林。

更重要的是，在安全性方面，氯吡格雷引起的嚴(yán)重胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)顯著低于阿司匹林。這對(duì)于許多擔(dān)心胃腸道副作用的朋友來說，無疑是一個(gè)福音。隨著時(shí)間的推移，更多的證據(jù)開始浮出水面。近些年發(fā)表的多項(xiàng)薈萃分析進(jìn)一步證實(shí)了這一趨勢(shì)。有分析就指出，與阿司匹林單藥治療相比，氯吡格雷單藥治療不僅能更顯著地降低主要不良心血管事件的發(fā)生率，還能降低主要出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。

說實(shí)話，這些研究的結(jié)論也讓張醫(yī)生感到大跌眼鏡，以往，張醫(yī)生是阿司匹林的堅(jiān)決捍衛(wèi)者，但隨著這些研究結(jié)論的出爐，張醫(yī)生自己也開始動(dòng)搖了。特別是在去年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)更新的《慢性冠狀動(dòng)脈綜合征管理指南》中，發(fā)生了一個(gè)歷史性的變化，這個(gè)變化徹底打破了張醫(yī)生的固有認(rèn)知。

對(duì)于既往有過心肌梗死或接受過冠脈支架植入的患者，氯吡格雷單藥治療，被正式提升為可替代阿司匹林的I類、A級(jí)推薦。這個(gè)“I類A級(jí)”是最高級(jí)別的推薦；“A級(jí)”代表該推薦基于多項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，證據(jù)確鑿。

這標(biāo)志著，氯吡格雷不再僅僅是阿司匹林不耐受或過敏時(shí)的備胎，而是正式成為了可以與之平起平坐、甚至在特定人群中更優(yōu)的首發(fā)隊(duì)員。無獨(dú)有偶，我國(guó)最新的心血管病相關(guān)指南也順應(yīng)了這一趨勢(shì)，在部分缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)都較高的患者中，優(yōu)先推薦使用氯吡格雷。

當(dāng)然，凡事都有兩面性，盡管氯吡格雷的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，但它也并非完美無缺。它有一個(gè)藥物抵抗的問題，還沒有得到有效的解決。氯吡格雷本身沒有活性，需要經(jīng)過我們肝臟中的一種酶代謝后，才能轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚孕问饺ヒ种蒲“濉?/p>

然而，一部分人天生這種酶的活性就比較低，被稱為“慢代謝者”。對(duì)于這些朋友，常規(guī)劑量的氯吡格雷可能無法產(chǎn)生足夠的抗血小板效果，從而導(dǎo)致“氯吡格雷抵抗”，增加了血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在某些高風(fēng)險(xiǎn)情況下，醫(yī)生可能會(huì)建議進(jìn)行基因檢測(cè)來指導(dǎo)用藥。這也是為什么在選擇藥物時(shí)，不能一概而論，個(gè)體化評(píng)估顯得尤為重要的一個(gè)重要原因。

回到我們最初的問題：氯吡格雷能代替阿司匹林嗎？答案是：在很大一部分病人中，它不僅能替代，甚至可能是更好的選擇。經(jīng)過數(shù)十年的臨床驗(yàn)證，氯吡格雷已經(jīng)證明了自己。它在預(yù)防心血管事件方面至少與阿司匹林同樣有效，甚至在某些方面更優(yōu)；它的安全性，尤其是對(duì)我們消化道的友好程度，普遍優(yōu)于阿司匹林；它的地位，已經(jīng)獲得了全球頂級(jí)醫(yī)學(xué)指南的最高級(jí)別認(rèn)可。

但是，我們不能簡(jiǎn)單地說阿司匹林將要“退位”或被“淘汰”。更準(zhǔn)確的描述是，我們已經(jīng)從過去非黑即白、一刀切的用藥時(shí)代，邁入了一個(gè)更加精準(zhǔn)化、個(gè)體化的治療新紀(jì)元。這不是一場(chǎng)誰取代誰的革命，而是一場(chǎng)選擇的進(jìn)化。它意味著醫(yī)生手中有了更多的武器來對(duì)抗心血管疾病。它更意味著，我們可以根據(jù)自身的個(gè)體情況，來量身定制最佳的抗血小板方案。

對(duì)于廣大患病朋友而言，張醫(yī)生最重要的建議是：不要自行更換或停用您的抗血小板藥物。您可以與您的醫(yī)生溝通，充分告知自身情況，讓他結(jié)合最新的研究證據(jù)和您的個(gè)人特點(diǎn)，為您選擇最適合您的那一款藥物。這才是通往心腦健康最穩(wěn)妥的道路。