破局基層醫療高質量發展：一線專家支招分級診療、醫保協同

當下，我國基層醫療正站在“能力升級”與“機制革新”的雙重關口——一邊是群眾不斷增長的健康需求，一邊是醫療機構的生存挑戰；一邊是“大病不出縣”的政策目標，一邊是人才、技術下沉的現實梗阻。

根據“十五五”規劃建議，未來五年，“強基層”仍然是衛生健康工作的重中之重。基層醫療如何把握機遇、突破瓶頸，實現高質量發展？

近日，在由健聞咨詢主辦、美敦力支持的“提升基層醫療衛生服務體系以助力高質量發展”研討會上，衛健領域研究專家、醫院管理者和設備、醫保、臨床科室專家共聚一堂，結合最新政策導向與一線實踐案例，深入剖析基層醫療“能力短板”“資源錯配”“政策適配”等核心問題，多方觀點碰撞融合，為構建優質高效的基層醫療服務體系提供了諸多建設性觀點。

分級診療的關鍵：大醫院舍得放，基層接得住

推進分級診療，是過去20多年我國醫改進程的主線之一。從試點探索到大范圍、成體系的政策實踐，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局”不斷成型。最新的政策目標是，到2025年底，緊密型醫聯體內建立順暢的雙向轉診制度；到2027年，在省域內建立醫療機構間順暢的轉診制度；到2030年，分級診療體系發揮有效作用，為患者提供系統連續、公平可及的醫療服務，形成規范有序的就醫格局。

不過也應看到，分級診療體系建設不斷深化的同時，三級醫院的虹吸現象仍然比較嚴重。上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林在發言中指出，破解分級診療面臨的困境，必須充分發揮社區基層醫療機構的作用，將“基層首診”落到實處。

金春林認為，搞好分級診療，不僅要建立配套機制，讓大醫院“舍得放（病人）”，還要加強基層的專科能力建設，讓基層接得住病人。他提出了四條路徑：一是發揮醫保的杠桿作用，引導患者到基層首診；二是加強醫聯體建設，提升基層服務能力，暢通雙向轉診；三是將簽約家庭醫生服務落實，建立醫患之間長期、連續的責任鏈接，覆蓋預防、治療、康復全周期；四是加強信息化、數字化建設，通過AI等技術賦能，提升基層醫生服務水平。

金春林特別強調，醫聯體建設須凸顯健康價值，以提升區域內居民健康水平、降低疾病負擔為目標，而不是異化為“跑馬圈地”、搞“連鎖店”，“大家互相把業務做大、做強。”這需要將健康結果指標（如患病率、發病率改變）納入整個醫聯體的績效，建立利益共同體，“醫療機構的內部利益和國家利益要統一起來”。

城市分級診療的關鍵在于社區，而在廣大縣域，作為縣域醫療龍頭和城鄉紐帶的縣醫院，則是實現“大病不出縣”的關鍵。對于中西部欠發達地區縣域，國家長期開展各種幫扶項目，技術、管理、人才全方位下沉，助推當地縣醫院能力提升。

上海市“組團式”醫療幫扶隊隊長、云南省墨江哈尼族自治縣人民醫院院長鄧漾分享了在墨江縣開展“組團式”幫扶的成果和經驗。上海專家到當地2年多，通過技術平移（迄今已達128項）和人才培育，幫助縣醫院門診人次、出院人次和手術臺次實現接近20%的增長，外轉患者下降33.1%，異地就醫住院患者增長113.3%。

鄧漾認為，無論“組團式”還是對口醫療幫扶，要取得實效，一是要從“高位推動”，“高位推動”為“組團式”幫扶提供了政治保障。“我們的‘組團式’幫扶是由中央黨校和上海市合作推動的，是一個雙向奔赴、共同賦能的過程。”二是需要領導層高度重視，各級領導全方位、深層次的重視，為“組團式”發展提供了堅實有力的組織保障，確保各項工作有序推進。三是精準對接，對縣域內常見病、多發病及外轉患者病種進行深入分析，有針對性地開展幫扶，以需求為導向的幫扶策略確保了幫扶工作的針對性與實效性。四是搭建平臺，為幫扶工作的深入開展提供了堅實的硬件保障。“如果我們來到這里，硬件沒有建成，或者是平臺沒有搭建，我們的技術是無法發揮的，工作也是無法開展的。”五是要育才賦能，為當地打造一支“帶不走”的醫療隊伍，從“輸血”到“造血”，再到“活血”，是“組團式”醫療幫扶的真正的失效。

以疾病為鏈條，資源如何優化整合？

提升基層醫療衛生服務體系，不僅要優化資源配置，也需提升資源利用效率和醫療服務質量。

在醫療機構內部，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統學科劃分和專業設置壁壘，加強多學科協作甚至推進學科重新整合，已成為最新趨勢。

根據2023年國家衛健委出臺的《關于推動臨床專科能力建設的指導意見》，到2025年末，要在部分發病率高且嚴重危害人民群眾健康的重大疾病的專病診療模式和學科組織形式上有創新性突破，建設一批特色臨床專科，為患者提供一站式、全流程診療服務。

復旦大學附屬中山醫院黨委副書記、紀委書記高繼明指出，隨著醫療科技的發展和臨床診療方式的變革，醫療機構的學科建設也應與時俱進。“十幾年前的發展趨勢是內科治療外科化，未來有可能變為外科治療內科化。”以腫瘤治療為例，隨著越來越多治療腫瘤的創新藥物的涌現，中國腫瘤患者的臨床治療也將越來越多地趨向內科化。“現在各大醫院都把普外科拆成疾病中心，建立內外科合作疾病診治中心，最終目的就是圍繞疾病整合資源，走更專業化的路。”

在安徽省淮北市人民醫院黨委書記霍士啟看來，以疾病為鏈條的服務能力提升可以歸結為一句話，就是“該并的并，該設的設，該合的合。”

霍士啟介紹，他所在的醫院目前正在開展學科整合，“床位使用率不到80%的科室，肯定是要整合的。”同時，也會以患者需求為導向，開設新的專科，比如將原來分散在4個科室的甲狀腺疾病外科治療，全部統一到一個二級專科，以便規范管理，確保醫療質量和安全。針對當下較為普遍的疼痛與睡眠障礙問題，該院也在籌劃成立疼痛與睡眠專科，以適應新的發展形式。

而在醫聯體/醫共體的范疇內，則要真正落實雙向轉診，實行分段診療，讓上下級醫療機構各自發揮所長。

“做完手術不代表病人就治好了。”內蒙古自治區人民醫院保健心血管病區主任朱王亮提出，心血管疾病的診治包括多個階段，三甲醫院胸痛中心的急診手術，只在危及生命時解決救命的問題，后續患者的長期管理，已經不需要再到三甲。但患者出現心衰癥狀，再到三甲醫院就診，收還是不收，成為醫生的兩難問題。

朱王亮介紹，他負責的病區曾經嘗試將手術后不需要在三甲醫院住院的病人轉到二級醫院，“比如心梗的病人，危重癥搶救做完，三天后進入康復期，不需要再占著三甲醫院的病床，我們就把他轉下去。”他認為這是在同一疾病不同階段實現分級診療的可行路徑，為配合轉診的實行，可以為二級醫院提供一些技術支持，比如讓醫生在編制不動的情況下，到三級醫院參加定期跟班培訓，以提升業務水平，不同醫生來回輪轉，從而增強二級醫院承接能力。

醫保支付改革如何激發基層活力？

醫保政策作為醫療體系的“指揮棒”，其優化完善對基層醫療發展至關重要。

迄今為止，已有多省市明確提高基層醫療機構醫保支付比例、擴大醫保定點范圍、降低甚至取消基層門診起付線，為鼓勵基層首診提供了重要保障。

與此同時，在DRG/DIP改革實施后，創新技術、價值醫療項目如何得到有力保障，也受到臨床醫生高度關注。

今年6月，國家醫保局、國家衛健委印發的《支持創新藥高質量發展的若干措施》提出，對合理使用醫保目錄內創新藥的病例，不適合按病種標準支付的，支持醫療機構自主申報特例單議。

在DRG的框架內，如何為創新技術項目爭取政策支持？專家指出，首先要有真實世界研究的意識，除了有效性和安全性評價，還需開展衛生經濟學評價，為醫保準入決策提供依據；其二是要積累項目開展的數量，以達到新增DRG細分病組的條件。

對于價值醫療項目，一些地方也已經出臺支持政策。例如南京市，對于部分臨床療效確切、醫療價值顯著、社會認可度較高的醫療服務項目，如聯合手術、雙側手術、多學科聯合治療等，以及治療費用較高、醫保基金超支明顯但臨床療效較好、節約后續醫療資源較多的醫療服務項目等，都根據實際情況賦予病組價值醫療系數或增加點數。

內蒙古自治區人民醫院血管外科主任梁越對這類政策表示期待，他以靜脈曲張手術舉例，雙側手術盡管使用耗材等成本高于單側，但可以避免二次手術、二次創傷，讓患者獲得更徹底的治療，臨床治療中，如果受限于支付政策，醫生不得不為患者實施單側手術，反而會增加患者長期治療的成本。“我們要及時把問題反饋上去，希望醫保也能給我們一些政策上的支持。”梁越說。

山東省濟南市萊蕪人民醫院采購中心主任趙華還提出，他所在醫院在實行DRG支付改革后，無導線起搏器植入出現超支虧損，臨床上也受到較多限制。

與會專家認為，從醫院整體發展的角度，復雜疾病的診療、高難度手術的開展，一定離不開高值耗材和特藥，從而觸碰到DRG支付的天花板。因此，醫保支付規則應當和國考指標進一步深化協同，以鼓勵技術創新，推動學科發展。

金春林總結，在醫保總量越來越緊張的情況下，DRG/DIP改革的目的，是減少醫療過程中的浪費，醫療機構需要去擁抱變革，多多溝通，說服醫保部門支持創新，“把錢用到刀刃上”。同時，醫院也應提升服務質量和效率，通過日間手術、日間化療等方式，節約治療成本，醫療與醫保相向而行，爭取達到共贏的目標。