神經病和精神病不是一種病？關于精神分裂癥，我們一直誤解太多

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李冠軍

上海市精神衛生中心

主任醫師

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“神經病”與“精神病”的誤解

菠蘿：在專業的領域，精神病和神經病有什么區別？

李冠軍教授：從民間說法來看，人們罵“神經病”時，其實指的是對方有“精神病”，這是一種口語化的混淆。從專業角度來說，幾十年前神經精神科是一個整體，后來因專業細分，才分成了神經內科和精神科（心理科）。

神經內科主要處理腦血管病等發病機制明確、有明顯體征的疾病，比如患者會出現癱瘓等具體癥狀；而精神科面對的是精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等疾病，這類疾病的發病機制目前還沒完全理清，也沒有特異性的診斷體征。不過像老年癡呆、睡眠問題這類情況，兩個科室都會涉足研究。

菠蘿：是不是可以理解為，神經科偏“硬件”問題，比如神經細胞出了故障；精神科偏“軟件”問題，找不到具體的器質性病變，但整體狀態出現了異常？

李冠軍教授：可以這么認為。神經科診斷的核心是定性和定位——確定病癥是炎癥、腫瘤還是其他原因導致，以及病變發生在腦或外周神經的具體部位，這個診斷思路相對清晰。而大部分精神疾病是廣泛的腦功能損害，很難像神經科那樣精準定位，就像電腦硬件沒問題，卻出現了亂碼、藍屏一樣，這正是精神科醫生關注的重點。

菠蘿：精神科的診斷是不是也挺復雜的？

李冠軍教授：很多人誤以為精神科診斷很主觀，聊十幾分鐘就能下結論。其實不然。我們可能沒辦法做到神經科定性定位這么清晰，但是我們依然有非常客觀的診斷標準可以參考，需要通過詳細問診、專業的精神檢查，并結合輔助評估，進行綜合判斷。這是一個非常嚴謹的過程，絕對不是醫生看兩眼或者說簡單聊兩句就能定下來的。

菠蘿：從事精神科行業，是不是溝通能力必須特別好？

李冠軍教授：沒錯，這是精神科醫生最基本的職業素養。

其他醫學專業有很多客觀檢查手段，而我們要了解患者的想法、情緒和思維特征，全靠建立良好的醫患關系，通過聊天式的精神檢查和心理評估來實現。比如要弄清楚患者為何拒絕用藥，就得通過溝通了解他的感受和用藥后的不適。

甚至有些患者癥狀隱藏得深，需要醫生像聊家常一樣引導，才能讓癥狀顯現出來。我們很多前輩，他們就像拉家常一樣，順著患者喜歡的話題，一步步聊下去。在這個過程中，患者自己就把那些原本不想說的癥狀流露出來了。這跟我們直白地審問——“你有沒有幻聽？”“你是不是覺得有人被害你？”——完全不是一回事。這背后是根據不同場景、患者狀態和興趣點，進行靈活引導的溝通藝術。而且精神科醫生還得了解社會學、社會熱點，才能和不同患者找到共同話題，否則患者會覺得醫生無趣，不愿溝通。

溝通能力是精神科醫生專業能力中非常重要的一環，缺了它，很難成為一名優秀的精神科或心理科醫生。

精神分裂癥的癥狀與誤區

菠蘿：精神分裂是不是真的有暴力傾向?有哪些典型的癥狀？

李冠軍教授：精神分裂癥是精神科的重要病種，患者可能因情緒管理不佳或受幻覺、妄想支配出現暴力行為，但大部分患者的暴力行為發生率其實很低。我從業多年，在門診和病房被精神分裂癥患者威脅或意圖傷害的情況很少，反而躁狂癥患者和有人格缺陷、偏執觀念的人，出現暴力傾向的情況更多。

精神分裂癥患者大多活在自己的內心世界里，癥狀嚴重時沉浸其中，癥狀緩解后又容易與社會脫節，不太會在意生活中的小沖突。比如醫生說話重一點，他們通常也不會介意。

從癥狀來看，精神分裂癥主要分陽性癥狀和陰性癥狀。陽性癥狀是患者身上多出的、常人沒有的表現，比如幻聽、妄想。幻聽就是患者會聽到不存在的聲音，比如有人罵他；妄想常見的有被害妄想，患者會覺得有人跟蹤、要傷害自己，甚至認為背后有黑社會組織操控，這些想法聽起來很荒謬。

陰性癥狀則表現為患者情感淡漠，對喜怒哀樂都沒有反應，也缺乏意志要求，比如問他未來想做什么，他可能只會說每天在家看電視、吃飯，沒有其他追求。當然這種患者他顯然對周圍人對他的一些評價、一些看法、一些言語方面沖突根本不會在意。所以他也不會產生明顯的情緒的波動。這種陰性癥狀和抑郁癥的表現有些相似，甚至嚴重抑郁時會有重疊，需要醫生仔細區分，但精神分裂癥的陰性癥狀更嚴重、更持久，對生活功能的影響也更大。

菠蘿：診斷精神分裂癥，是不是必須同時有陽性和陰性癥狀？

李冠軍教授：不是的，只要有陽性癥狀群就可以診斷。不過有少數患者起病初期就有較多陰性癥狀，還有一部分患者因為陽性癥狀多年未得到有效治療，會逐漸出現社會隔離，陰性癥狀也越來越明顯，進入衰退階段。很多以陽性癥狀起病的患者，慢慢會發展為以陰性癥狀為主的慢性衰退狀態，這時候他們的社交、工作甚至基本家務都無法完成。

菠蘿：是不是因為陽性癥狀更特殊，更容易被發現，而陰性癥狀早期容易被當成單純的不開心？

李冠軍教授：是的，一般來說，像精神分裂癥這類以陽性癥狀為主的情況，在早期是容易被周圍人覺察到的。

比如很多青少年期發病的患者，早期如果出現幻聽，我們可能會觀察到他在課堂上自言自語——其實是在和幻聽對話。本來應該安靜聽講的課堂，他卻會嘴里念念有詞，而且眼神也會往四周瞟，好像在尋找那個聲音的來源。盡管我們正常人很清楚周圍并沒有人說話，但他依然會不由自主地去找。正因為有這些表現，所以這類情況相對容易被發現。

但如果是以陰性癥狀為主的精神分裂癥，往往起病非常緩慢、很隱蔽。患者是逐漸喪失一部分社會功能和活力的，這種變化不容易一下子被注意到。所以這類患者常常在發病一兩年后，等到癥狀已經非常明顯、對生活造成很大影響了，才被帶到醫院治療。

而且恰恰是這類以陰性癥狀為主的患者，藥物治療的效果往往也比較有限。

我們平時接診時，反而不太擔心那些癥狀明顯、有幻覺妄想甚至吵鬧激動的患者；最讓我們感到棘手的，是那些安安靜靜的患者。因為要把他們失去的社會功能、活力重新找回來，難度真的會大很多。

菠蘿：聽說精神分裂還會出現認知障礙，這屬于陽性或陰性癥狀嗎？

李冠軍教授：是的，關于精神分裂癥的認知癥狀，確實是近些年來我們非常關注的一個領域，現在普遍認為它是精神分裂癥非常核心的一個組成部分。

具體來說，這類癥狀包括患者發病后出現的注意力很難集中、工作記憶或短期記憶下降、做決定很困難、計劃和條理性變得非常差等等。這些我們都統稱為執行功能的損害。

目前我們認為，這些認知問題其實出現得非常早。在疾病的初期，當其他典型癥狀（如幻覺妄想）還沒完全顯現時，認知功能就已經在悄悄惡化了。等到那些精神病性癥狀突然爆發時，患者的認知缺陷其實已經發展到了一個相對穩定的平臺期——但這是一種“受損后的穩定”，并且這種損害通常會伴隨患者終生。

正因如此，認知癥狀相比我們之前討論的陽性和陰性癥狀，它出現得更早，持續的時間也更久。而且棘手的是，在整個治療過程中，即便精神科藥物對陽性癥狀有效，這些認知功能也基本很難得到明顯的改善。

所以，現在我們臨床治療中一個非常重要的關注點就是：我們采取的所有治療手段，都必須優先考慮不能對患者殘存的認知功能造成進一步的傷害。這也就是我們常說的“保護原則”，或者說“不傷害原則”。

菠蘿：說起精神分裂，大家常會聯想到另一個詞——人格分裂，尤其是在電影里經常出現。這兩者是一回事嗎？它們到底有什么不同？

李冠軍教授：確實很多人會混淆，但它們其實很不一樣。我們可以這樣大致理解：

人格分裂，更準確地說叫“多重人格”或“解離性身份障礙”，它和我們平時說的“人格障礙”屬于一個大的范疇。人格，你可以理解為一個人性格特征的極端化。比如有人特別弱勢、依賴他人、習慣討好，我們就說他具有“討好型人格特征”。這些特征會影響他的社交和生活，但大多數有人格障礙的人，是可以在社會上正常生活的。

而精神分裂癥則嚴重得多，它屬于重型精神病性障礙。患者可能出現現實檢驗能力的喪失，比如產生幻覺、妄想，這些癥狀會嚴重影響他們的日常生活和社會功能，通常無法像普通人一樣正常生活。

當然，在極少數復雜的臨床案例中，精神分裂癥患者也可能伴有人格層面問題，甚至出現類似“多重人格”的體驗。但兩種疾病同時發生在一個人身上的情況，在現實中非常罕見，影視作品中反而更常見一些。

病因與早期識別

菠蘿：精神分裂癥的發病原因是什么呢？

李冠軍教授：它是“多因一果”的疾病，首先是遺傳因素。如果父母一方或雙方患有精神分裂癥，子女患病風險會比正常人高好幾倍，但這不是單基因遺傳，而是遺傳了一種易感性，多個基因功能缺損可能導致這種易感性，再加上社會應激事件，就容易發病。

其次是神經發育缺陷。研究證實，精神分裂癥患者在兒童時期的神經生長發育存在問題，比如神經連接的建立和修剪出現異常。小時候的腦損傷、胚胎期或兒童發育階段的病毒感染，都可能影響神經發育，導致患者在青少年階段發病。

菠蘿：您剛才舉的很多例子都和孩子、學校有關，這是不是說明精神分裂癥特別容易在孩子和青少年階段發病？

李冠軍教授：是的。從發病年齡來看，精神分裂癥的高發期通常集中在16到24歲之間，也就是高中到大學這個關鍵階段。當然也有更早或稍晚發病的案例，但大多數患者在20歲前后首次發病，因此在校期間確實是發病比較集中的時期。

發病年齡越早，通常意味著病情越重，對未來的生活功能影響也越大。因為這些孩子還沒完成教育、缺乏社會能力的系統訓練，疾病一旦發生，整體功能受損會更明顯。相比之下，那些已經完成大學教育、有過社會經驗的患者，功能恢復會相對容易一些。因此，我們特別強調對早發患者的早期識別與及時干預。

目前我們專業領域有一個重要概念，叫“早期高危綜合征”，指的是以下幾類需要重點關注的人群：

第一類：出現輕微陽性癥狀的人，比如偶爾有片段性的幻聽，或有一些不嚴重的猜疑，但尚未形成牢固的妄想。

第二類：有精神疾病家族史的人，特別是兩系三代內有精神分裂癥或雙相情感障礙的親屬，這兩種疾病在遺傳背景上有一定交叉。

第三類：出現社會功能退縮的人，比如原本開朗的人變得非常被動、內向，不愿與人交流——這是一種“有變化”的退縮，屬于輕微的陰性癥狀。

我們醫院有專家正致力于在學校中篩查這些高危對象，并進行適當干預，目標是盡可能阻止他們發展到典型的精神分裂癥階段。

菠蘿：真的能篩查出來嗎？

李冠軍教授：可以的。我們會結合臨床篩查工具、腦電圖、腦影像等多種手段進行綜合判斷。這樣做的核心價值在于，能幫助我們在那個關鍵節點上，決定是否需要進行藥物或其他方式的早期干預。

這項工作在上海精神衛生中心已經開展，并且處于國際較領先的位置。我們稱之為“把診斷和治療的關口前移”，避免等到患者急性發作、不得不住院時再干預，那時難度就大得多了。

菠蘿：孩子最小是多少歲可能發病？

李冠軍教授：我們接診的一般是14或16歲以上的青少年，但實際上，我在兒少科病房見過十歲左右被確診為精神分裂癥的孩子。這些孩子的癥狀相當典型，比如出現幻聽——上課時總聽見同學罵他，導致他緊張、無法聽講。

而且就像我們之前談到的，認知癥狀往往在幻聽、妄想出現之前就已存在。一個很常見的早期跡象是：孩子的成績在短期內無緣無故地急劇下滑。比如從班上前幾名突然掉到最后——在幻覺干擾下，他根本聽不進課。所以，如果孩子的成績下降不能以貪玩、游戲等原因解釋，我們就需要警惕是否存在心理或精神方面的困擾。

菠蘿：出現幻聽等癥狀的孩子或成年人，他們自己能意識到不對勁嗎？

李冠軍教授：部分患者可能會感覺和以前不一樣。比如他會疑惑：“我聽到后面同學罵我，可回頭一看人家根本沒張嘴。”但同時，他又十分相信聽到的內容是真實的。我們稱之為“真性幻聽”，患者感覺和真實聽到的聲音沒有區別，因此他會與之對話、回罵或反駁。從這點看，他是確信這個聲音真實存在的。

我想特別強調一點：很多父母在發現孩子可能有問題時，往往不愿相信、更不愿接受是精神分裂癥。在診室里，他們常會暗示醫生：“孩子只是內向”“是不是被老師批評后抑郁了”。我們理解家長的顧慮，因此有時也會在溝通中適當緩和，比如先診斷為“青少年情緒問題”或“非器質性精神病”，避免過早貼上“精神分裂癥”的沉重標簽。

這樣做一方面是因青少年癥狀不典型、確診有難度；另一方面也是為保護孩子，不因診斷標簽影響孩子的未來。但我們會明確告知家屬密切觀察，一旦情況有變必須及時復診。對于已高度疑似、發展明確的孩子，我們會建議早期藥物干預，但并非所有家庭都能立即接受。

他們還能回歸社會嗎？

菠蘿：聽起來，精神分裂癥這類疾病會讓人喪失很多社會功能和獨立生活能力，這是不是意味著家庭照護的壓力和對家庭整體的影響都非常大？

李冠軍教授：是的，我們之前提到，精神分裂癥多在20歲左右發病，這正是人生發展的關鍵階段。得病后，患者的工作、社交普遍受影響，調查顯示他們中未婚、獨居的比例較高。目前臨床所見，照料責任主要落在父母身上，且常由其中一方承擔更多。

精神分裂癥需要長期治療，而且容易反復發作。一旦照顧不好，藥停了，復發率非常的高。這不僅給家里人的照料帶來很大的問題，還會出現難以讓患者繼續服藥的問題——他可能會覺得這個藥物有副作用，或者他認為自己完全沒有病而拒絕服藥。

此外，在癥狀不穩定期，患者可能外出滋事，引發民事糾紛，進一步加重家庭的經濟與監管負擔。坦白說，患者本人固然痛苦，但家屬的痛苦程度同樣很深。他們付出大量的精力、金錢，甚至犧牲自身健康，往往顯得比同齡人更蒼老、更焦慮。

還有一個更深遠的憂慮：這些父母會老去，總有一天會無力繼續照顧孩子。到那時，孩子該怎么辦？

菠蘿：那現有的藥物，能幫助患者維持基本的社會功能嗎？比如讓他們有能力工作、融入社會？

李冠軍教授：整體來看，精神分裂癥患者中能穩定就業、發揮良好的比例確實不高。這個病對情感、思維和認知都有綜合損害，而且往往一次發病比一次重。

不少患者在首次治療后還能保留部分功能，但多次復發后，功能往往明顯下降。比如我曾遇到一位老師，發病住院幾次后，最終只能在圖書館做輔助工作——但這已經很理想了，至少他有一份穩定收入，也能獲得一定的社會成就感。

但是我們在社區看到很多的患者，往往都已經很多年沒有任何工作了。在上海一些經濟比較發達地區，我們有像類似“陽光心園”這種社區的精神衛生機構開的一些有關生活能力提升的培訓，但這與真正重返社會工作仍有差距。總體而言，精神分裂癥對患者社會功能的損害是顯著且長期的。

所以目前真正能回歸社會的還是少數。不過我們也確實接診過一些教育背景較好、能力強的患者，在系統治療和穩定服藥的前提下，他們能恢復并從事白領工作。這類患者通常會認識到這個疾病的危害，服藥依從性更好，也愿意與醫生積極溝通，醫生在整個治療過程當中也根據他的情況會適當做一些藥物的調節，比如減輕嗜睡或控制體重。

我們醫生在門診中常被問到：“什么時候可以減藥或停藥？”一般來說，首次發病建議堅持服藥2–5年；若復發兩次以上，通常不建議再停藥，但可將劑量調整至既能維持療效、副作用又可接受的“維持劑量”。

必須說，那些能定期來門診隨訪，尤其是功能保持較好的患者，大多是堅持服藥的。而自行停藥、反復住院的患者，往往失訪，其生活功能也通常更差。

菠蘿：我最近聽一檔播客，幾位年輕患者分享說，他們最羨慕的是一位能在咖啡廳打工的病友。但他們也提到，很多人都在感覺好轉后自行停藥——有人覺得吃藥后頭腦昏沉，停藥后反而“異常清醒”，結果不久就復發，不得不再次服藥，甚至加重劑量。這是不是患者普遍面臨的困境？

李冠軍教授：你描述的情況非常真實。藥物確實會帶來副作用，比如傳統藥物容易導致嗜睡、昏沉，部分二代藥會引起體重增加，這些都直接影響患者的感受與生活質量。

你提到的“頭腦突然清醒”，一方面可能是傳統藥物的抑制作用解除，另一方面也要警惕，是否混雜了雙相障礙中“輕躁狂”的狀態。無論如何，我們要客觀看待：對確診的精神分裂癥患者而言，藥物治療是必需的，擅自停藥幾乎等同于復發，只是時間早晚問題。隨著復發次數增多，停藥后復發的時間間隔會越來越短。

我想強調三點：

1.確診患者必須堅持藥物治療，康復期可在醫生指導下調整劑量，但不可自行停藥；

2.醫生要與患者充分溝通，共同權衡療效與副作用，選擇最適合方案；

3.對病情穩定3–5年的患者，可嘗試在嚴密監測下短期停藥，一旦出現睡眠變差、情緒波動等跡象，立即恢復用藥。

當然在你講這個故事當中，實際上我也體會精神分裂癥患者他也有很多回歸社會的需求。實際上回歸社會是現在精神分裂癥治療中最主要的目標之一，我們不僅僅在改善癥，更希望整體社會對患者有更多的包容。

有些患者帶一點小的自言自語，帶一點敏感，并不影響他做一個力所能及的工作。這個工作對他來說確實并不只是經濟來源，更多的是他跟社會的一個鏈接。讓他感受到他沒有被社會剝離出去。而當他在工作當中有價值的體現，他才會更有治療意愿，所以這一點我覺得非常重要。

患者有這個要求，在整個疾病的康復當中也是非常關鍵的。他有對自己改善的意志要求。我們知道在整個分裂癥的治療當中，單靠醫生單方面的努力有時候是非常難的。我們需要帶動這個患者有這種需求。反之，若被社會排斥，他很容易陷入自我放棄、拒絕治療、狀態惡化的惡性循環。

講到這里，我們也想呼吁，在社會上一些有能力的機構，也要給這些患者適當的機會，去做一些力所能及的工作。在上海這樣的城市，我們已有條件、也應當去推動建立更友好、更接納精神心理問題患者的就業環境。這是社會進步的體現，也是我們共同努力的方向。

藥物研發與未來展望

菠蘿：我們稍微再聊聊藥物。剛才提到現在常用的藥有一些副作用。因為我理解有些藥是多巴胺阻斷劑，藥物會不會在控制陽性癥狀的同時，也影響了其他正常功能，比如情緒？而對于陰性癥狀和功能恢復，改善可能就比較有限？

李冠軍教授：是的。精神分裂癥的藥物治療是非常專業的一個話題。我們今天僅做淺顯的科普交流。我也借此建議患者：任何用藥問題，務必與您的主治醫生深入溝通。

精神藥物的發展史確實非常有意思，與腫瘤藥通常針對明確通路開發不同，第一個抗精神分裂癥藥物氯丙嗪的發現純屬偶然。它最初是作為麻醉輔助的鎮靜劑使用的，醫生偶然發現，患者在麻醉前使用后，吵鬧和精神紊亂狀態明顯減輕。發現這個偶然現象后，基于一個僅十幾例患者的開放研究，氯丙嗪便在上世紀50年代上市，成為了劃時代的第一個抗精神分裂癥藥物。

某種程度上可以說，精神科醫生是幸運的——在尚未完全弄清疾病機制時，我們就已擁有了有效的藥物。

氯丙嗪是多巴胺D2受體拮抗劑。我們發現，通過降低多巴胺的活性，患者的幻覺、妄想等癥狀能得到改善，從而反推其發病機制可能與多巴胺系統過度活躍有關。

這些藥物徹底改變了精神分裂癥患者的命運。在藥物出現之前，患者發作時往往只能被鎖鏈禁錮或關在醫院里。氯丙嗪等藥物問世后，醫院里的嘈雜與紊亂景象大為改觀，挽救了無數人。

然而，作為第一代藥物，氯丙嗪在阻斷多巴胺的同時，也會影響其他受體，導致低血壓、口干、嗜睡等多種副作用。更重要的是，多巴胺本身就是與愉悅感相關的神經遞質，過度抑制會導致患者情感麻木、缺乏動力，即“藥源性抑郁”，并且長期使用還可能引起錐體外系反應等。

于是，第二代藥物應運而生。它們在多巴胺阻斷基礎上，加入了5-羥色胺的阻斷作用，在鎮靜、肥胖和錐體外系反應方面有明顯改善，療效與一代藥相當或略優。

無論是第一代還是第二代藥物，它們對于認知缺損和陰性癥狀的改善都非常有限。這確實是當前治療的核心難點與未滿足的需求。

菠蘿：這聽起來確實是一個特別值得努力的方向。您作為臨床研究中心的主任，目前關注哪些有潛力的研究方向？

李冠軍教授：我們中心開展從一期到四期的臨床試驗。簡單來說：

一方面，我們進行針對新機制、新靶點（如認知功能、谷氨酸通路）的“First-in-class”創新藥研發。但很可惜，在精神分裂癥領域，這類探索因疾病機制復雜，多數未能達到預期的臨床終點，難度很高。

另一方面，我們也在做改良型藥物或高質量仿制藥的“非劣效研究”。這類研究的目標主要在于提升安全性，比如減少副作用、改善服藥體驗，從而間接提高患者的長期服藥依從性。

菠蘿：如果大膽暢想一下，您希望10年、20年后，精神分裂癥的治療會是什么樣？

李冠軍教授：首先我覺得可以分享一個好消息，盡管社會壓力增大，但精神分裂癥的發病率并未像抑郁、焦慮那樣顯著上升，還是屬于相對比較穩定的疾病。所以我覺得隨后隨著治療的手段越來越好，我們很可能在這個領域能達到一個平穩——新發病人處理好，不至于導致慢性化。

我個人是個偏保守的醫生，不認為短期內會出現能解決所有問題的奇跡。我更看好未來5到10年整體治療體系的進步所帶來的改善，而并非某個局部的突出突破。

一是更完善的干預體系：通過早期篩查識別、精準早期干預、維持期用藥等新方法預防復發，形成一個連貫的治療鏈條。

二是更系統的康復支持：將醫院、社區和家庭的康復資源整合，及時介入，以最大程度降低患者的功能損害。

三是更包容的社會環境：盡管他可能有這樣那樣小問題，或者說他可能跟人相處不那么融洽，可能會有些問題。但是我覺得社會上很多的這個工作崗位還是可以讓他們去發揮的。這不僅是謀生，更是他們與社會保持連接、重獲價值感和尊嚴的生命線。

我相信，當這個支持體系越來越完善時，我們就能顯著改善精神分裂癥患者的整體預后，同時極大減輕照護者的負擔。這就是未來最讓我感到鼓舞的前景。

給患者家屬的話

菠蘿：最后一個問題是，假如我們聽眾里面現在有剛剛診斷精神分裂的家屬，您想對他們說點什么呢？

李冠軍教授：我想說，精神分裂癥這個疾病盡管是個比較嚴重的疾病，但是我們應該是要在要重視它，要給他接受最好的評估和治療，包括給他充分的愛、支持，每個人都不要放棄這部分患者，才會讓他們走到自己在社會上該有的地位和水平。從個人來說，我非常愿意做到醫生這一部分的工作。當然我們也希望我們在臨床做得不夠好的方面，去更多地探索和嘗試，給患者帶來更好的呵護。

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