商保創新藥目錄落地，以后有沒有保險用藥都不一樣！

朋友們，咱們之前聊過的商保創新藥目錄，12 月 7 號正式發布了！

最終入圍的有19種高價值的創新藥，將從2026年1月1日就開始實施。

對咱們來說，絕對是個重磅好消息。

今天就來好好嘮嘮，目錄里包含哪些藥品，以及對我們以后用藥有哪些影響？

目錄里有哪些藥？

此前商保創新藥目錄初審，包含121種藥品。

如今正式版入圍的只有19種。

單從數量上來看，差距甚大。

但是留下的都是極具含金量。

主要是治療腫瘤、罕見病、以及阿爾茨海默癥三大類的藥物。

這些藥有個共同的特點就是：效果顯著，但價格極其昂貴。

比如，近幾年治療癌癥的新型CAR-T細胞療法。

是通過改造患者自身免疫細胞，來精準攻擊癌細胞，效果驚人。

但這項技術極其復雜，是為每個人“量身定制”的，無法批量生產。

所以單針的價格均達到上百萬元。

而前上市的7款，有5款都被納入了創新藥目錄。

還有，治療罕見病戈謝病的酶替代療法。

以前全靠進口藥，年治療費得幾百萬，普通家庭根本扛不住。

今年 5 月國產的酶替代療法藥終于獲批了，這次也進了目錄。

但每年費用還要 80萬到 250 萬。

以及去年國內獲批的阿爾茨海默病新藥——侖卡奈單抗和多奈單抗，這兩款可以從根源上延緩病情。

但是單瓶價格在2508 元/5500 元，那一年的治療費用在24萬-36萬元左右。

總之，這些藥說夸張點，都是能救命的藥。

但過去面臨一個死循環，醫保報不了，普通人用不起；

即便想自費，醫院也常常因為各種限制開不出來。

這背后的原因，其實和咱們現在的醫療改革有關。

為什么要創立商保創新藥目錄？

這兩年，大家都有感覺，在公立醫院，即使想自費用好的進口藥、原研藥，很難。

不是醫生不想開，而是有兩個醫療改革政策在控成本。

一個是DRG/DIP改革。

從2018年試點改革開始，到今年年底基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

說簡單點就是，“按病種打包付費”。

醫保部門會給每種病設定了一個打包價，并提前把對應的費用給醫院。

醫院拿著這些錢來經營，如果錢沒用完，結余部分歸醫院所有；

但若治療費用超出定價部分，得由醫院自行承擔。

舉個例子：

治療一個普通的闌尾炎手術，醫保局根據大數據測算，規定打包價是8000元。

醫院治好這個病人，實際花了7000元，那么省下的1000元就歸醫院所有，成為利潤。

如果沒控制好成本，花了9000元，那超出的1000元就得醫院自己承擔。

最初這個方式是為了防止過度醫療，控制醫保費用，確保醫保基金可持續運行。

但實際運行過程中，醫生為了避免貸款上班，往往會選擇偏保守的治療方式，或者開更便宜的藥品，去控制成本。

這樣一來，有些朋友，想要療效好的方案，藥品得不到滿足。

當然這也不能全歸咎于醫生身上。

還有一個原因是，醫院里就沒有進口藥原研藥可以開。

這個就是醫藥集采帶來的問題，初衷也是為了控制醫保費用。

醫保局通過以量換價的方式，壓低藥品價格，讓更多患者以較低的價格用上藥。

但是這樣壓低價格，導致大批進口藥原研藥退出競選。

同時根據集采政策明確要求，醫療機構必須優先完成中選藥品的約定采購量。

比例通常不低于上年度實際使用量的 70%，剩余 30% 的采購空間才能用于非中選藥品，比如原研藥進口藥這些。

所以醫院里只有少量的原研藥進口藥，普通患者幾乎很難用上。

另外即便你不愿意用集采藥，想用進口藥原研藥。

也得等集采藥先用完，你才有可能開到原研藥進口藥。

基于“控費”和“集采”的雙重影響下，網絡上用藥自由的討論也多了起來。

醫保局呢，也早就關注到了民眾的訴求。

在今年以來的會議中，屢次談到了有關藥品目錄的改革。

為了緩解大眾用藥難的局面，同時不破壞醫保只保基本的定位，官方就單獨開了這個商保創藥品目錄。

囊括了醫保開不出來創新藥。

同時官方還表示，會對商保創新藥目錄上的藥品，給予“三除外”支持。

不納入基本醫保的自費率指標，不計入基本醫保的自費指標和集采中選可替代品種檢測的范圍。

說人話就是，這個目錄里的創新藥，不受DRG控費的影響，也不會因為價格貴而被集采的藥品替代。

解決“無藥可醫”、“有藥難及”的困境。

但是需要注意，這些好藥，是不可以用醫保基金結算的，只能通過商業保險來支付。

具體措施就是讓醫保和商保協同結算。

以前醫療險報銷從準備材料到保司審核最后賠付一系列流程下來，少則三五天，多則十天半月的。

但以后醫保和商保共享數據以后，可以實現一鍵式結算。

不用準備材料和墊錢，省時省力又便捷。

我買的商業醫療險，能報這些藥嗎？

看到這，很多朋友會關心，自己買的商業醫療險可以報銷嗎？

這個要看具體情況。

第一種情況，要是你住院的時候，醫院能開這些藥。

那不管你保單的特藥清單里有沒有寫，商業醫療險基本都能報！

無非是不同產品，免賠額以及報銷比例不同。

第二種情況，如果醫院沒配備這些藥品，需要去院外購買。

那就要看特藥清單有沒有覆蓋到這些藥產品，以及有沒有外購藥保障。

由于目錄是最近剛出來，所以現在市面上的產品，還沒有把這19種藥品全面覆蓋。

同時它們的特藥清單，也都是以癌癥藥品為主。

其中大多數產品都會包含3個CAR-T治療的藥品。

比如奕凱達(Car-T)、倍諾達(Car-T)、福可蘇(Car-T)這三個。

而對于罕見病和阿爾茨海默病的藥品，目前基本沒有產品將其納入保障范圍。

反而是部分城市的惠民保，比如北京，相對領先，在特藥清單中包含了不少罕見病和商保創新藥目錄中的阿爾茨海默藥品。

賠付比例通常在35%-60%，但這也比自己全掏強。

所以未來幾個月，各家保險公司的產品很可能會迎來一波升級，逐步將目錄內的藥品納入自家的“特藥清單”。

后續，我們也會給大家持續測評，告知具體有哪些醫療險的藥品清單里面包含這19種藥品。

最后，未來我們在選擇商業醫療險時，盡量選擇特藥齊全的，以及包含普通外購藥的責任的，會更好。

總體看來，第一批商保創新藥數量比較少，實現真正用藥自由還有很大距離。

但是至少那些曾經無法在醫院里開出的藥品，現在醫院允許采購，我們也有機會開到，這就是很大的進步。

同時，也期待未來有更多的創新藥進入目錄。

另外商保創新藥目錄的出現，也體現了未來醫療分級時代來臨。

“醫保目錄”與“商保創新藥目錄”做到雙軌并行。

即醫保保基本，商保保好藥。

后續醫保變成基礎保障，而好的就醫資源、好的藥品資源，都會優先給到有商業保險的人。

你只有醫保，就在醫保目錄內，按照DRG/DIP的指標來給你開藥，生病就用便宜的集采藥。

你有商業保險，那么就可以拓展到商保創新藥目錄，進口藥、原研藥、創新藥。

所以我們經常和大家說，看病僅靠醫保，是遠遠不夠的。

普惠、服務與價格，三者是不可能同時存在的。

遇到一些小病，花費大幾千的，醫保報銷一半，余下的自費，我們尚且可以自付。

但若是大病，就難以招架了。

而現在商業醫療險圍繞公立醫院體系搭建，極大幫助到重病患者，節省高額的治療費用。

同時它的保費本身也不貴，普通人可以負擔得起。

所以，還沒配置商業醫療的朋友，盡量還是安排上。

好了，今天的文章就到這里了！

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