傷寒論解讀第67條（深入淺出講傷寒）

67．傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯方

茯苓四兩桂枝三兩(去皮) 白術(shù)甘草(炙)各二兩

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。

這一條論述的是太陽(yáng)病誤用吐法或下法后，損傷脾胃陽(yáng)氣，導(dǎo)致水飲內(nèi)停，并向上沖逆的證治，是中醫(yī)治療水氣病的核心條文之一。

核心病機(jī)：脾虛水停，水氣上沖

• 誤治根源：傷寒本在表，誤用吐、下之法，嚴(yán)重?fù)p傷了中焦脾胃的陽(yáng)氣。
• 脾虛生濕：脾陽(yáng)受損，運(yùn)化水液的功能失常，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚而成飲。
• 水氣上沖：水飲屬陰邪，本身具有流動(dòng)性。它不會(huì)老實(shí)待在原地，而是會(huì)向上沖逆，從而引發(fā)一系列癥狀：

1. 心下逆滿：胃脘部感覺脹滿，有氣向上頂逆。
2. 氣上沖胸：自覺有氣從心下向上沖到胸部。
3. 起則頭眩：躺臥時(shí)還好，一站起來(lái)就感覺頭暈?zāi)垦！＿@是因?yàn)檎玖r(shí)水飲隨氣機(jī)上沖頭目，清陽(yáng)之位被濁陰之邪蒙蔽。

• 脈沉緊：脈沉主病在里，脈緊在此處主水飲、主寒。綜合起來(lái)，是里有水飲的典型脈象。

治療方法：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯（苓桂術(shù)甘湯）
此方是“溫陽(yáng)化飲，健脾利水”的基礎(chǔ)方，被后世譽(yù)為“治痰飲之祖方”。

• 茯苓：重用為君，健脾滲濕，利水消飲，將體內(nèi)的水飲從小便引出。
• 桂枝：溫通陽(yáng)氣，平?jīng)_降逆。既能溫化水飲，又能遏制水氣上沖之勢(shì)。
• 白術(shù)：健脾燥濕，與茯苓協(xié)同增強(qiáng)脾胃運(yùn)化水濕的能力，從根源上杜絕水飲生成。
• 甘草：調(diào)和諸藥，補(bǔ)中益氣。
• 全方配伍：體現(xiàn)了病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療大法，通過(guò)溫運(yùn)中陽(yáng)來(lái)達(dá)到化氣行水的目的。

臨床思維延伸與關(guān)鍵警示

【嚴(yán)重誤治的后果——“發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)”】

條文后半段提出了一個(gè)嚴(yán)厲的警告：如果在這種脾虛水停的情況下，再誤用發(fā)汗法，會(huì)導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果。

• 病機(jī)：發(fā)汗會(huì)進(jìn)一步耗傷陽(yáng)氣，尤其是經(jīng)脈的陽(yáng)氣。陽(yáng)氣大虛，水飲失去控制，就會(huì)浸漬、擾動(dòng)經(jīng)脈。
• 表現(xiàn)：出現(xiàn)身為振振搖”，即身體無(wú)法自控地顫抖、搖晃，站立不穩(wěn)。這是陽(yáng)虛水泛，筋脈失養(yǎng)的危重表現(xiàn)。
• 治法轉(zhuǎn)變：此時(shí)病情已由太陰（脾）累及少陰（腎），病勢(shì)加深，苓桂術(shù)甘湯已力不能及，必須改用真武湯（茯苓、芍藥、生姜、白術(shù)、附子）來(lái)溫腎陽(yáng)，化水氣。

總結(jié)與鑒別：

苓桂術(shù)甘湯證 (本條)

真武湯證 (第82條)

病機(jī)重心

脾陽(yáng)虛，水停中焦，上沖

腎陽(yáng)虛，水泛全身，動(dòng)經(jīng)

主要癥狀

心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩

心悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地，四肢沉重疼痛

病勢(shì)

相對(duì)較輕，以氣上沖為主

危重，全身性水泛，陽(yáng)氣欲脫

治療

溫脾陽(yáng)，化水飲

溫腎陽(yáng)，利水邪

結(jié)論：
第67條清晰地展示了水氣病由中焦（脾）向下焦（腎）傳變的動(dòng)態(tài)過(guò)程。苓桂術(shù)甘湯是治療中焦陽(yáng)虛、水氣上沖的代表方。它告誡醫(yī)者，對(duì)于水飲為患，必須嚴(yán)守“以溫藥和之”的原則，絕對(duì)禁止發(fā)汗。一旦出現(xiàn)“身為振振搖”的腎陽(yáng)虛衰征兆，必須果斷升級(jí)治療方案，急溫腎陽(yáng)，方能用真武湯力挽狂瀾。