傷寒論解讀第69條（深入淺出講傷寒）

69. 發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

茯苓四逆湯方

茯苓四兩人參一兩附子一枚(生用，去皮，破八片) 甘草二兩(炙) 干姜一兩半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。

白話解讀：

這一條論述的是太陽病經過汗、下等錯誤治療后，病情不僅未愈，反而嚴重損傷了人體的根本陽氣，導致陰陽兩虛、寒水內盛而出現嚴重煩躁的危重證候。

核心病機：陽衰陰竭，水氣凌心

• 誤治根源：先發汗，再攻下，這兩種治法都嚴重耗傷了人體的陽氣（尤其是腎陽）和陰液。
• “病仍不解”：此處的“病”已非單純的表證，而是指身體整體的嚴重失調狀態
• “煩躁”：這是最關鍵的癥狀。此處的煩躁并非陽明實熱的內擾，而是陰陽離決、虛陽浮越的危象。由于腎陽衰敗，體內陰寒水飲極盛，這潭“寒水”向上沖逆，欺侮并擾亂虛弱的心神，故而產生難以名狀的煩躁不安。患者可能同時伴有精神萎靡、四肢厥冷等“但欲寐”的真陽虛衰表現。

治療方法：茯苓四逆湯
此方可以看作是四逆加人參湯再加茯苓，是回陽救逆、益氣滋陰、化飲寧心的復方大劑。

• 四逆湯（附子、干姜、炙甘草）：這是基礎。用生附子配干姜，旨在迅猛回陽，挽救垂絕的腎陽，以治其本。
• 加人參：大補元氣，益氣生津。用于挽救被耗傷的元氣和陰液，解決陰陽兩虛中“陰竭”的一面。
• 加茯苓（重用至四兩）：這是畫龍點睛之筆。其作用有二：一是利水滲濕，導泄上逆的寒水之邪從小便而出，解除其對心神的逼迫；二是寧心安神，直接安定被擾的心神。

臨床思維延伸與關鍵鑒別

1. 與相關煩躁危證的鑒別：

本證 (茯苓四逆湯證)

干姜附子湯證 (第61條)

大青龍湯證 (第38條)

病機

陽衰陰竭，水氣凌心(陰陽兩虛)

腎陽驟虛，虛陽浮越(以陽虛為主)

表寒郁閉，內有郁熱(純實熱)

煩躁特點

躁擾不寧，但精神萎靡，呈陰躁”狀態

晝日煩躁，夜而安靜

煩躁劇烈，伴無汗、身痛、發熱

關鍵脈癥

四肢厥逆，脈微欲絕，或見浮腫、下利

脈沉微，身無大熱

脈浮緊，不汗出而煩躁

治療

回陽益陰，化飲寧心

急溫回陽

發汗清里

2. 與真武湯的對比：
正如您解讀中引用的劉渡舟先生“水心病”理論，茯苓四逆湯證可以看作是真武湯證的嚴重進階版。

• 真武湯：主治腎陽虛兼水濕內停，見“心下悸，頭眩，身瞤動”等，病勢相對緩和。
• 茯苓四逆湯：在真武湯證的基礎上，出現了陰陽兩虛、正氣欲脫的危候（如嚴重的煩躁、厥逆、脈微），故不用芍藥之斂，而用人參之救，且姜、附用量與配伍更具救逆之力。

總結：
第69條是辨識少陰病危重證候的重要條文。它教導我們，當汗下誤治后出現“煩躁”，必須警惕“陽衰陰躁”的可能性。茯苓四逆湯集回陽、救陰、利水、安神于一方，針對“陽衰、液竭、水逆、神擾”四大病機，是治療心力衰竭、腎衰竭、休克等危重病癥表現為陽虛水泛、心神浮越的經典思路，充分體現了張仲景救治危重癥的深厚功力。