“年齡大”能成為保險的免責(zé)牌嗎？何帆律師解讀

年齡，是否真的能成為意外險拒賠的正當理由？未告知與事故無直接關(guān)聯(lián)的慢性病，是否構(gòu)成拒賠的合法依據(jù)？

“我爸都72歲了，屬于高風(fēng)險人群，這8萬手術(shù)費不能賠。”陳老先生的子女為父親購買意外險時，本想為晚年生活多添一份保障，卻未料到，當父親在浴室滑倒、摔斷股骨頸后，保險公司會以“年齡偏高”及“未告知高血壓病史”為由，將理賠申請拒之門外。

今天，我們以陳老先生的實際案例，深入解析老年人意外險理賠的核心難點，并為您提供切實可行的法律應(yīng)對策略，守護父母應(yīng)得的保障。

案情簡介

2023年大年初一的一個清晨，72歲的陳老先生在浴室洗漱，因地面剛拖過有水，腳一滑摔在瓷磚上，右側(cè)臀部疼痛不已，隨即送醫(yī)檢查，確診為右側(cè)股骨頸骨折，需立即手術(shù)，手術(shù)費、麻醉費、住院費、術(shù)后康復(fù)費等合計花費8萬多元。

半年前，陳老先生的子女特意為父親購買了一份10萬元保額的老年人意外險，正是為了防范老人意外受傷的風(fēng)險。

他們趕忙把病歷、醫(yī)療費票據(jù)、診斷證明整理好，接下來向保險公司提交了理賠的申請，

可等了半個月，卻收到了《拒賠通知書》，理由讓一家人又氣又懵：“經(jīng)核查被保險人年齡超過70歲，屬高風(fēng)險年齡段；且投保時未如實告知高血壓、輕度關(guān)節(jié)炎病史，影響我司承保決定，故不予賠付。”

陳老先生的子女反復(fù)解釋：“我爸的高血壓平時控制得很好，這次是地滑摔的，跟高血壓沒關(guān)系啊！買保險時也沒人問過關(guān)節(jié)炎的事。”然而，保險公司方面始終反復(fù)強調(diào)“年齡超標”與“健康告知不全”的問題，幾輪溝通下來，理賠進程陷入僵局。

看著病床上還在康復(fù)的父親，再看看手里的8萬醫(yī)療費單據(jù)，陷入了無助，后來經(jīng)朋友推薦找到我，希望能弄明白“老年人年齡大就不能理賠嗎？” “沒說的慢性病真的影響理賠嗎？”

何帆律師解讀

接手陳老先生的案子后，我當即抓住核心爭議點：保險公司以“年齡超70歲” “未提及有高血壓、關(guān)節(jié)炎”為由拒賠，這究竟合不合理？

這兩個情況可是老年人購買意外險理賠時常見的鬧心之事，也是助力陳老先生家人維權(quán)的關(guān)鍵所在。

其一，依據(jù)《保險法》第十七條而言，若保險公司想要對年齡設(shè)理賠限制，如“超70歲不賠”之類情形，需滿足兩個條件：其一需在保險合同中以加粗、標紅等醒目方式予以提示，使投保人可輕易察覺；其二需將“高風(fēng)險年齡段”的具體限制予以明確說明，例如“超70歲意外醫(yī)療僅賠50%”之類，不能籠統(tǒng)地以“高風(fēng)險”代替。

我請陳老先生的子女找出保單，仔細查看后發(fā)現(xiàn)“年齡相關(guān)條款”隱藏在“特別約定”章節(jié)的小字之中，僅寫了“高齡人群需留意風(fēng)險”，既未提及“超70歲不賠”，也沒有做任何顯眼的提示；子女想起，投保時業(yè)務(wù)員只說“是專門給老人制定的意外險，放心買”，根本沒提到年齡限制。如此一來，若保險公司以“年齡大”為由拒賠，那是沒有合同與法律依據(jù)的。

更要緊的是《保險法》第十六條中的“不可抗辯條款”：保險合同生效滿2年后，保險公司不得因投保人未告知相關(guān)情況而單方解除合同或拒賠。此外，僅以“年齡”為由拒賠，在法律上通常難以成立。

陳老先生的保單生效僅半年，雖不適用“兩年不可抗辯條款”，但保險公司的拒賠理由依然難以成立。首先，“年齡”本身并非需要額外“告知”的事項，投保時提供的身份證號已明確載明年齡，保險公司在承保時即應(yīng)知曉。更關(guān)鍵的是，年齡并不屬于《保險法》意義上“足以影響承保決定的關(guān)鍵情況”，因此不能構(gòu)成合法的拒賠理由

其二，法律規(guī)定的“如實告知”義務(wù)，其重要前提是：僅限于那些“足以影響保險公司承保或加費”的重要事實。如果未告知的病史與本次發(fā)生的意外事故沒有因果關(guān)系，保險公司則不能以此為由拒絕賠付。

陳老先生的高血壓與關(guān)節(jié)炎屬于慢性病，此次需要理賠的是“在浴室滑倒致股骨頸骨折”。陳老先生和滑倒骨折并無直接因果關(guān)聯(lián)，高血壓不會致使滑倒發(fā)生，關(guān)節(jié)炎也不會讓股骨頸骨折更易出現(xiàn)，保險公司用這些不相關(guān)病史予以拒賠，本質(zhì)上是在擴大“健康告知”范圍。

我曾經(jīng)在法院擔(dān)任員額法官，辦理過好幾十起老年人意外險糾紛案子，清楚法院對于“健康告知”的裁判傾向：會把“跟意外有關(guān)的病史”和“沒啥關(guān)系的慢性病”嚴格區(qū)分。

在陳老先生的案件中，我們幫其家人做了兩件關(guān)鍵事：一是向保險公司出具法律意見，指出“年齡限制條款未提示無效，無關(guān)病史不構(gòu)成未告知”；二是讓主治醫(yī)生出具《傷情成因說明》，明確寫著“股骨頸骨折系外力撞擊（滑倒）直接導(dǎo)致，與高血壓、關(guān)節(jié)炎無關(guān)”。

在確鑿的證據(jù)和清晰的法律規(guī)定面前，保險公司最終承認其拒賠理由不成立，全額賠付8萬元醫(yī)療費。

老年人意外險中“年齡超70歲”并非直接不賠，需條款明確提示并說明限制內(nèi)容；若未告知的慢性病與意外無關(guān)，則不屬于拒賠理由；解決理賠難題的關(guān)鍵在于查看條款提示是否到位，以及區(qū)分病史與意外是否相關(guān)，可依據(jù)不可抗辯條款等法律規(guī)定維護自身權(quán)益。

類似案例

不過，也不是所有“老年人未告知病史”的案子保險公司都會敗訴。我之前在判決文書網(wǎng)上看過一個案例，結(jié)果就和陳老先生案截然不同，這也能幫大家更加明確“重要事實”的邊界。

在那個案子當中，75歲的李老先生在投意外險的時候，隱瞞了“嚴重骨質(zhì)疏松癥”的病史，醫(yī)生也與他說過：“得小心別摔倒，不然容易骨折”。

后來他在家中不小心輕微滑倒，結(jié)果股骨就骨折，申請理賠的時候，保險公司因為他“沒告知嚴重骨質(zhì)疏松”，拒絕賠付。

法院審理后認為，嚴重骨質(zhì)疏松會致使骨骼極為脆弱，稍一用力便極有可能骨折，這“屬于能影響保險公司承保的關(guān)鍵情形”（若知曉該情形，保險公司或許會提高保費或限制保額），且該病史與意外骨折存在直接關(guān)聯(lián)，最終支持了保險公司的拒賠決定。

同樣是“老年人意外骨折理賠”，為何結(jié)果差異如此之大？

關(guān)鍵在于“病史與意外是否有關(guān)聯(lián)、是否會影響承保”，陳老先生的案子是“無關(guān)慢性病，不影響承保”，李老先生的案子是“病史與這事相關(guān)聯(lián)，影響承保”。這也說明，它既堅定保障老年人的合法權(quán)益，也會對故意隱瞞重要病史的行為進行約束。關(guān)鍵就在于未告知的病史是否"重要"且與事故"相關(guān)"。

結(jié)語

為父母購買意外險，是子女盡孝心的一種守護，不應(yīng)讓“年齡”“健康告知”成為這份守護的阻礙。許多拒賠情況的出現(xiàn)，本質(zhì)上是源于信息不對稱。保險公司有時會利用投保人對"提示義務(wù)"和"因果關(guān)系"等法律概念的不熟悉，通過模糊解釋條款的方式規(guī)避賠付責(zé)任。

若你正為給父母辦理意外險理賠而發(fā)愁：被“年紀大” “未提及慢性病”這類理由拒賠；不清楚病史與意外有何關(guān)聯(lián)；手持證據(jù)卻不知如何整理，別慌，何帆律師可助你分析保險公司的拒賠理由是否合理；教你怎樣去收集醫(yī)生開具的證明、保單條款這類關(guān)鍵證據(jù)，以證明病史與意外并無關(guān)聯(lián)；還能陪你一同與保險公司溝通，以法律的邏輯剖析其“年齡和健康的借口。

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