手術機器人為患者帶來什么改變？從三類關鍵術式看量化臨床獲益

上一篇文章手術機器人：從“昂貴工具”到“外科基礎設施”，我們討論了“為什么現代外科需要手術機器人”，這一篇，視角轉向臨床一線，回答一個更直觀、更關鍵的問題：

機器人到底為患者帶來了哪些收益，又降低了什么風險？

在問世20多年來，手術機器人最早被應用在前列腺、腎門等“靠近神經血管、容不得半點差錯”的區域；隨著設備性能、成像質量、智能控制與訓練體系的提升，它的適用邊界不斷擴大；真實世界證據（RWE）隨之積累，越來越多高質量研究呈現一致結論：

在某些關鍵術式中，用機器人做手術，并發癥風險降低、功能保護更好、恢復周期縮短、結果穩定性更高，患者獲益明顯更好。

因為機器人天然適合那些解剖復雜性高、并發癥代價高、學習曲線長的手術。

本文用大量臨床依據說明手術機器人對患者的價值，由于篇幅限制，先講3個術式：

• 前列腺癌根治術（Radical Prostatectomy）：機器人解決“高精度下的功能保留與穩定重建”
• 腎部分切除術（RAPN, Renal Partial Nephrectomy）：機器人實現“腫瘤控制與腎功能保留的平衡”
• 子宮內膜癌手術（早期及復雜盆腔條件下）：機器人保障“高風險人群中的手術安全與恢復質量”

MedRobot后續向讀者呈現更多術式和依據。

一、前列腺癌根治術：最能體現機器人手術價值的經典術式之一

前列腺癌是全球男性最常見的惡性腫瘤之一。根據國際癌癥研究機構（IARC）的GLOBOCAN 2022數據，該病在2022年全球新發病例達146.8萬例，占男性癌癥總新發病例的14.1%，是男性第二大常見癌癥（僅次于肺癌）[1]。在中國，2022年新發病例為13.4萬例，在男性癌癥中排名第6位[2]。

對局限期前列腺癌來說，根治性前列腺切除術（Radical Prostatectomy, RP）仍是最關鍵的治愈手段之一。衡量手術成功與否的標準包括但不限于：

• 能否保住控尿能力（尿失禁會影響患者一生）
• 能否保留性功能（神經血管束極其脆弱）
• 能否避免嚴重并發癥發生

由于前列腺深藏盆底、周圍密布神經血管、空間狹窄——是外科手術中對精細操作能力要求最高的區域之一。對于傳統腹腔鏡來說，二維視覺、反向直桿操作、器械顫動等因素疊加，自由度受限，會把“微小偏差”放大成更高的出血風險、吻合難度和神經血管束損傷風險。

而這恰恰是手術機器人最擅長的場景：機器人系統通過三維高清放大視野提供更穩定、更立體的解剖辨識；通過具備多自由度的腕式器械在狹窄空間內實現接近手腕動作的精細操作與縫合；通過動作縮放與生理震顫過濾降低細小操作中的誤差；同時在符合人因工程的控制臺坐姿操作下，提升長時間精細分離與吻合過程中的穩定性與一致性。

對于前列腺癌根治術這種“切除 + 精細保留 + 高質量重建”并重的盆底手術而言，這些結構性能力直接對應患者最關心的結果：更少的出血與更低的并發癥發生率、更穩定的吻合效果，以及更好的控尿與性功能保留。

這也是為什么在所有外科術式中，機器人輔助前列腺癌根治術（Robot-Assisted Radical Prostatectomy，RARP）是應用最早、證據最成熟的領域之一。在美國，RARP的采用率已顯著超過80%，并在部分年份（如2013年）達到85%，2021年進一步升至94.8%。[3]

從患者視角，可以把機器人在 RARP 中帶來的改善概括為三件事：

第一，讓手術過程更少出血、更低并發癥發生率，更快出院。

RARP在指尖大小的深盆腔狹小空間操作中，提供更高的穩定性和精度，減少任何額外出血或微小偏差對術中視野的影響。系統綜述和大規模隊列研究一致顯示，與ORP相比，RARP組術中失血量減少約200–300 ml，輸血率從4–6%降至1–2%[4-6]。這些改善直接降低了術中并發癥風險，并提升了整體手術安全性。

RARP患者住院時間顯著縮短，從ORP的3–4天降至2–3天[4,7]，這得益于微創技術的恢復優勢，患者可更快回歸日常生活。

RARP的轉開放率（從機器人轉為開放手術）和30–90天再入院率也顯著降低。多變量分析顯示，轉開放率降低約50–70%，而再入院率降低約20–30%[8,9]。這些數據基于大型數據庫和前瞻性隊列，證實了RARP在減少術后醫療負擔方面的優勢。

對患者而言，這意味著“更少的創傷、更少的意外、更早一天的出院”。

第二，更好地保護控尿和性功能。

對前列腺癌患者而言，術后長期尿失禁和性功能障礙往往比手術過程本身更具心理和生活負擔，導致生活質量顯著下降。

多項隨機對照試驗和系統綜述顯示，與傳統腹腔鏡根治性前列腺切除術（LRP）相比，機器人輔助根治性前列腺切除術（RARP）在尿控恢復、勃起功能恢復方面具有顯著優勢：

術后3個月尿控率（定義為0-1片尿墊/日）可達57–70%，而LRP約為40–50%[10-14]。

在 1 年隨訪中，RARP 組的長期尿失禁發生率進一步降低，降幅約為 15–25%；同時，勃起功能恢復率更高，約為 40–60%，明顯優于 LRP 的 25–40%。這一差異在雙側神經保留的患者中表現得尤為突出。[13,14]。

第三，降低術后并發癥及相關復發風險。

真實世界證據（RWE）顯示，機器人輔助根治性前列腺切除術（RARP）在降低術后再入院風險方面優于開放根治性前列腺切除術（ORP）。基于大型數據庫的多變量分析，RARP的90天再入院率約為3–4%，而ORP可達7–9%[15-17]。這些差異主要源于RARP減少了術后并發癥的發生，如感染、傷口問題和呼吸系統事件，從而降低了醫療資源消耗[18]。

在進一步納入并發癥處理、二次手術及長期照護等支出后，RARP 在 1 個年度內的總醫療成本與 ORP 基本相當，部分研究顯示甚至略低。盡管RARP的初始住院成本較高（主要來自設備使用和手術時間），但通過縮短住院時間（平均減少0.85–1.62天）、降低再入院率、減少門診/急診就診（減少1.5–1.69次），在后續醫療環節中逐步抵消了前期增加的費用，使整體成本實現平衡，甚至出現凈節省[19,20]。這表明，RARP前期“多花的部分”往往通過后期并發癥減少與醫療利用下降而被“賺回”，從而體現出更優的成本效益[21]。

二、腎部分切除術（RAPN）：為了“保住更多腎”，機器人非常“值”

腎癌在全球和中國均呈上升趨勢。對于早期腎癌（尤其是 T1 期），無論是國際指南還是中國指南，都明確提出：只要條件允許，應優先選擇腎部分切除（Partial Nephrectomy, PN），而非整腎切除。

這一推薦的出發點并不復雜，本質上是圍繞患者的長期結局：

• 多保留一點腎單位，慢性腎病（CKD）的發生風險就更低；
• CKD 風險降低，心血管事件發生率和長期全因死亡風險也隨之下降。

但對患者而言，問題在于：在傳統手術條件下，“保腎”目標的實現充滿不確定性。

PN 手術本身對術者提出了極高要求：

• 需要在有限的溫缺血時間內完成腫瘤切除與腎臟重建；
• 切除范圍必須在“腫瘤控制”和“腎功能保護”之間取得精細平衡；
• 腎門區域血管與集合系統密集，任何縫合不當都可能帶來大出血或尿瘺等嚴重并發癥。

在二維視野和剛性器械條件下，腹腔鏡 PN 已接近人類手眼協調和體力操作的極限。也正因為如此，腎部分切除術成為全球機器人外科發展最快的領域之一：在美國已逐步形成事實上的技術標準，中國多家中心也在迅速追趕這一路徑。

對患者而言，機器人帶來的幾個關鍵改善：

第一，保護更多“真正可用”的腎功能。

機器人輔助腎部分切除術（RAPN）相對于傳統腹腔鏡腎部分切除術（LPN）在保護腎功能方面的優勢已成為多項國際研究的共識，特別是針對T1期腎細胞癌患者[22]。

這些研究顯示，RAPN在切緣控制精度、術后eGFR（estimated glomerular filtration rate，估算腎小球濾過率）保留以及慢性腎病（CKD）發生風險等方面均表現出色。具體而言，RAPN的陽性切緣率顯著降低，這得益于三維高清視野和更高自由度的器械操作，提高了腫瘤切除的精確性[23,24]。

在術后eGFR保留方面，RAPN組的eGFR損失往往減少3–5 ml/min/1.73m2，這主要源于更短的溫缺血時間，從而減少了缺血再灌注損傷[22,25]。此外，RAPN可降低新發慢性腎病的風險，尤其在復雜腫瘤患者中更明顯[26,27]。對需終身依賴腎功能的患者而言，它相當于提供了幾十年的緩沖空間，顯著延慢性腎病進展至終末期腎病[28]。

第二，縮短溫缺血時間，讓“快而穩的縫合”真正轉化為患者的功能獲益。

機器人輔助腎部分切除術（RAPN）相對于傳統腹腔鏡腎部分切除術（LPN）的另一優勢在于縮短溫缺血時間（WIT，weighted mean difference），使“快而穩的縫合”更具臨床意義。

在多項系統綜述和meta分析中顯示WIT顯著縮短約2–7分鐘，尤其在復雜腫瘤中優勢更明顯[29-32]。這一縮短直接轉化為更好的腎單位存活率。

第三，出血更少、并發癥發生率更低，恢復過程更平穩。

RAPN在減少出血和并發癥發生率、加速恢復方面亦有優勢：

術中估算失血量（EBL，estimated blood loss）減少約50–150 ml，

輸血需求明顯減少，輸血率顯著下降，多項研究顯示其降幅接近一半，差異具有統計學意義；

低級別并發癥（Clavien 1–2級）風險降低15–30%；

住院時間普遍縮短1–2天[30,33,34]。

三、早期子宮內膜癌：在“適中難度”的術式中，機器人怎么用在“刀刃上”？

與前列腺、腎門等高度依賴精細操作的區域不同，早期子宮內膜癌的標準手術路徑相對成熟，傳統腹腔鏡在多數中心已經能夠穩定實施高質量治療：

• 手術步驟規范（子宮 + 附件 ± 淋巴結清掃）；
• 多數三級醫院具備成熟的腹腔鏡團隊；
• 腫瘤學安全性已有充分隨訪數據支持。

也正因為如此，早期子宮內膜癌成為一個極具代表性的“患者獲益型”觀察對象：

當傳統方式已經能夠在腫瘤控制上達到標準時，機器人是否還能進一步降低患者的圍術期風險、縮短恢復過程，并改善術后生活質量？

答案并不是“對所有人都一樣”，而是集中出現在特定患者人群中。

從國際證據看來，機器人輔助手術（RALS）與傳統腹腔鏡手術（CLS）在腫瘤學等效，但在“高風險患者”中獲益更清晰。總體來看，高質量 RWE 和系統綜述給出了一致結論：

在腫瘤學安全性方面，多項meta分析和大型隊列研究證實RALS與CLS等效，復發率和生存率無顯著差異，整體生存率（OS）和無復發生存率（RFS）相當[35,36]。

真正拉開差異的，并不是“腫瘤是否切干凈”，而是患者圍術期體驗與恢復過程：

• 在創傷與恢復方面，RALS 通常伴隨更少的術中出血、更低的術后 30 天并發癥發生率，以及更短的住院時間；多項研究一致顯示，其住院時間較傳統腹腔鏡可縮短約半天至 1 天，且差異具有統計學意義[37,38]。
• 在生活質量方面，術后早期EQ-5D和FACT-G評分顯示RALS略優于CLS，尤其在疼痛干擾和整體健康狀態方面，患者恢復更快[39]。
• 在特定人群（如高BMI、盆腔狹窄或既往盆腔手術史）中，RALS獲益更為明顯：轉開腹率明顯降低，降幅約在一半左右，并發癥風險下降15–30%，在多項研究中具有統計學意義。[40,41]

因此，在這一“難度適中”的術式中，機器人并非用于“全面替代傳統方式”，而是“分層使用”——在高風險患者中，把原本偏高的手術風險壓低，使恢復過程更可控。

結語：真正的價值，最后都回到患者身上

把前列腺癌根治術、腎部分切除和早期子宮內膜癌放在一起看，會發現一個非常清晰的共同點：

手術越難、風險越高、功能保留越重要，機器人帶來的收益就越集中、越“非它不可”。

對患者而言，它帶來的不是“更炫的技術”，而是實實在在的改變：

• 手術過程：更少出血、更低并發癥發生率、更短住院；
• 長期生活：控尿、性功能、腎功能和生活質量更好；
• 未來幾年：更少的再入院、更少的重復治療和疾病隱患。

機器人手術的價值，并不止于手術臺上的幾個小時，而是體現在術后 30 天、90 天，乃至多年以后的生活軌跡里。

隨著系統性能、訓練體系和臨床證據的持續累積，機器人手術將在更多關鍵術式中，從“可選項”走向“更優選擇”。

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[40]Bernardini MQ, Gien LT, Tipping H, et al. Laparoscopic and robotic hysterectomy in endometrial cancer patients with obesity: a systematic review and meta-analysis of conversions and complications. Am J Obstet Gynecol. 2019;221(5):410-428.e1. doi:10.1016/j.ajog.2019.05.004. (高BMI人群轉開腹率低)

[41]Corrado G, Vizza E, Cela V, et al. Laparoscopic versus robotic hysterectomy in obese and extremely obese patients with endometrial cancer: A multi-institutional analysis. Eur J Surg Oncol. 2018;44(12):1935-1941. doi:10.1016/j.ejso.2018.08.019. (特定人群獲益明顯)