從體重管理到糖尿病防治，看上海社區如何織密“主動健康網”

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體重管理不僅是慢性病防控的重要關口，也是“健康中國2030”戰略的關鍵環節。隨著城市化進程的不斷加速與生活方式的不斷變遷，現如今，超重與肥胖已成為上海市民面臨的突出健康問題。據統計，超過40%的上海成年人正面臨超重或肥胖問題，其中老年人超重和肥胖比例更是超過了一半。

近年來，上海市積極推進基層醫療衛生機構體重管理門診建設，通過規范、系統、個性化的干預服務，促進基層醫療從“以治病為中心”向“以健康為中心”的轉變。他們具體是怎么做的？讓我們一同來探尋。

01 政策背景：制定全國首個社區醫療機構“標準規范”

上海市在體重管理領域的政策布局已久，一直走在全國前列。2024年12月，上海市衛健委在《上海市“體重管理年”活動實施方案》中明確要求，“推進醫療衛生機構開展體重管理工作，鼓勵設置體重管理門診”。2025年8月，上海市發布了《上海市智慧健康驛站開展體重管理的方案》，為基層體重管理實現“數智賦能”和O2O服務模式提供了指導方案。2025年10月，上海市更是牽頭制定了全國首個針對社區衛生服務機構的《上海市社區體重管理服務指引》，并發布了《上海市社區體重管理服務指南（2025年）》，為社區開展體重管理服務提供了“標準規范”。

截至今年10月份，上海市246家社區衛生服務中心中已有181家社區衛生服務中心開設了體重管理門診，覆蓋率超過73%。這些門診包括多學科聯合門診、肥胖專病門診、營養及運動門診等，為市民提供了多樣化的體重管理診療服務。為方便市民，上海市衛健委還整理發布了一份全市體重管理相關門診清單，囊括了全市210多家醫療機構約450個體重管理相關門診。體重管理已然成為了上海公共衛生體系建設的重要組成部分。

02 服務網絡：打造覆蓋全市的“雙輪驅動”網

在服務網絡方面，上海的基層體重管理服務已經形成了一張覆蓋全市的“雙輪驅動”網：一端是深入社區的體重管理門診，另一端是升級改造的智慧健康驛站。

目前，上海已建成百余家智慧健康驛站和慢性病健康管理支持中心。在這些站點，市民可以進行免費的身高、體重、體脂、血壓、血糖等標準化測量。其中，智慧健康驛站與社區體重管理門診相互補充，形成了“線下評估干預+線上監測指導”的O2O服務新模式，讓專業的體重管理變得更加觸手可及。

此外，上海市還在社區探索出了多種體重管理服務的創新模式，并將體重管理深度融入了家庭醫生簽約服務，作為特色服務項目在7個區率先推進。在這些試點區，家庭醫生會為簽約居民量身定制運動與飲食相結合的體重管理計劃，實現個性化的健康管理服務。這些創新服務模式包括：

1、家庭醫生簽約融入：將體重管理作為特色服務項目納入家庭醫生簽約內容，為簽約居民提供個性化的體重管理計劃；

2、三師共管團隊：整合全科醫生、健康管理師和專科醫生（營養科、內分泌科等）資源，形成多學科協作的服務團隊；

3、智慧健康支持：通過智慧健康驛站提供自助體測和線上指導，實現“線下評估干預+線上監測指導”的O2O服務。

03 專業賦能：精準用藥提升基層體重管理科學內涵

在上海全面推進社區體重管理標準化建設的背景下，基層體重管理服務正從基礎的生活方式宣教，向著更加科學、更加精準的綜合健康管理深度拓展。全市推行的《社區體重管理服務指引》為這項工作提供了標準化框架，而定期開展的多學科培訓則持續賦能著全科醫生與健康管理師團隊，幫助他們應對更多復雜的臨床情況。

在實際服務當中，基層醫生面臨的最大挑戰之一就是管理那些同時患有2型糖尿病的超重、肥胖居民。對于通過飲食和運動干預效果不理想的患者，基于權威醫學共識的科學藥物治療，也成為了延伸社區管理能力、實現有效控制的重要環節。這要求基層醫生能夠準確評估并掌握規范的診療工具。

例如，對于2型糖尿病和超重、肥胖共病患者，在生活方式干預的基礎上，根據相關臨床共識，采用基礎胰島素與GLP-1RA聯合治療方案，是一個重要的體重管理策略。這種治療方案不僅能有效平穩血糖，還能兼顧體重控制，并帶來潛在的心血管獲益，為社區醫生提供了一個應對復雜需求的綜合性管理工具。如今，該診療方案已經在上海市多家社區醫院得到了臨床應用，這正是上海社區體重管理向 “以患者為中心、以結果為導向” 的個性化服務模式深化的體現。

04 文化培育：向市民免費發放40萬本體重管理手冊

在文化培育方面，上海市通過多種方式培育全民體重管理文化，提升居民的健康素養。2008年以來，上海市政府已連續18年向市民免費發放相應的健康知識讀本。2025年，上海市更在全國率先出版了體重管理“小百科全書”：《健康體重100問——上海市民體重管理知識手冊》。自2025年8月起，上海市政府通過社區配送向市民發放了40萬本相應的紙質手冊，同步推出了電子書、有聲書和視頻，以實現全媒體傳播推廣。

從政策支持、服務網絡建設到專業賦能和文化培育，從家門口的社區衛生服務中心到不斷升級的智慧健康驛站，在上海市的健康版圖上，一張覆蓋全市的“主動健康網”正在悄然成形，通過精準化與個性化的體重管理影響著千家萬戶。

參考文獻：

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[2].上海市衛健委. (2025). 上海市衛生健康委員會 上海市體育局 上海市愛國衛生運動委員會辦公室關于印發《上海市智慧健康驛站開展體重管理的方案》的通知. https://wsjkw.sh.gov.cn/jcws2/20250820/f4e70700a3784ddea7243cf780b4ada8.html

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[5].郭立新, 母義明, 肖新華. (2025). 胰高糖素樣肽-1受體激動劑聯合胰島素治療2型糖尿病專家共識（2025版）. 中華糖尿病雜志.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”