如何看待精神病人犯罪，普通人如何避免危險？對話司法精神病鑒定專家

審判當(dāng)天，許多市民在法院外圍觀

成都27歲女子家門口被害案一審宣判后，再次將精神病鑒定、精神病人社會管理和法律責(zé)任等問題擺在了公眾面前。

“發(fā)病期的精神病就是一道‘免死金牌’，這是客觀事實。我們整個社會只有正視它，才能最大程度地避免此類傷害。”浦琺（化名）說，許多人可能都難以接受這一點，但這是對精神病患者基本人權(quán)保障、也是文明社會的共識和要求。無論是我們國家的法律，還是其他國家，都是將精神病人作為特殊弱勢群體來對待的，是無可爭議的。

12月25日，一家機(jī)構(gòu)的司法精神病鑒定負(fù)責(zé)人、醫(yī)學(xué)博士浦琺告訴澎湃新聞，按照我國《刑法》第十八條之規(guī)定：“精神病人在不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為的時候造成危害結(jié)果，經(jīng)法定程序鑒定確定的，不負(fù)刑事責(zé)任，但是應(yīng)當(dāng)責(zé)令他的家屬或者監(jiān)護(hù)人嚴(yán)加看管和醫(yī)療；在必要的時候，由政府強(qiáng)制醫(yī)療。”“當(dāng)精神病人都不知自己在做什么，再嚴(yán)厲的處罰都沒有意義。”浦琺說，作為有精神衛(wèi)生專業(yè)知識的醫(yī)生，與精神病人說話，首先也是要保持一定距離的（一般兩個手臂的距離）；但態(tài)度上應(yīng)盡可能尊重精神病人，順應(yīng)患者的要求，確定患者沒有敵意后才慢慢靠近。對普通老百姓而言，遇到行為“怪異”、疑似精神不正常的人應(yīng)當(dāng)遵循一個基本原則：能躲則躲，還要躲得自然，如果不能躲，也千萬別與他們發(fā)生沖突。

澎湃新聞：精神病是“免死金牌”嗎？

浦琺：當(dāng)精神病人確實在不能辨認(rèn)，或不能控制自己行為的時候造成了危害后果，法律是可以給予寬容或諒解的。從這一法律規(guī)定可以看出，在一定程度上，精神病人在發(fā)病期確實就是一道“免死金牌”，這是客觀事實。

我們的法律就是這樣規(guī)定的，世界上其他國家的法律也是這樣的，這是對精神病人基本人權(quán)的保障，也是社會文明進(jìn)步的標(biāo)志。許多精神病人的確連自己做了什么都不知道，或者病態(tài)地認(rèn)為對方對自己會有很大威脅，而采取“病態(tài)的防衛(wèi)”方式而攻擊他人，任何社會都只有正視這個問題，才能最大程度地避免沖突或悲劇發(fā)生。

法律威懾對正常人具有警示、威懾、或懲前毖后的效果，但對精神病人有時是難以奏效。當(dāng)然，成都這個案例，如果精神鑒定程序和鑒定診斷沒有問題，被告人的確就是精神病人，那案發(fā)當(dāng)天被告人為什么會這樣做？據(jù)相關(guān)報道，該案被害人與被告人有沖突在前，如果沒有發(fā)生沖突，悲劇也可能不會發(fā)生。精神病人也不一定是完全不講理的，但發(fā)病期間的辨認(rèn)和控制能力可能不像正常人那么保持得好，如果被質(zhì)問、指責(zé)等，可能就更加容易把對方作為他/她的妄想對象，這種妄想就會導(dǎo)致其堅信對方故意針對自己；當(dāng)他認(rèn)為自己被針對、甚至有危險的時候就可能會出現(xiàn)攻擊傷人行為。

澎湃新聞：成都案被告人的父母有沒有失責(zé)？

浦琺：被告人2023年8月就已經(jīng)出現(xiàn)去敲鄰居家的門，鄰居還跟她吵起來了，最后驚動了警察。被告人的這種行為明顯與常人有別，在精神衛(wèi)生專業(yè)人員看來，在這種情況下戶主還與她理論，那也是很危險的一件事，好在那天她沒帶兇器，因為精神病人的沖動行為是難以預(yù)測的。

圖為事發(fā)地305號房 圖/南方都市報

2024年的6月出事前的10個月，事情在萌芽狀態(tài)的時候，家屬沒有引起足夠的重視，發(fā)現(xiàn)她有潛在危害行為時，應(yīng)該及時將她送到醫(yī)院治療，不能因她的抗拒而放任。按照現(xiàn)有的法律法規(guī)之規(guī)定，精神科醫(yī)生須見到患者本人才能做出診治行為（包括開出治療處方），因為怕出現(xiàn)誤診、誤治和“被精神病”的情況，法律法規(guī)做了一些限制。但現(xiàn)實中，很多精神病人都不愿意去精神病院，此時，家長可以先行到精神專科醫(yī)院，咨詢專業(yè)人員該如何幫助這類病人，如何防止他們傷害自身和危害他人的行為發(fā)生。

有時候家長能提供患者比較翔實的病史、病癥信息給醫(yī)生，若還能提供患者的日記、錄音、錄像等資料，專業(yè)醫(yī)生也是可以大致判斷患者的病情和可能的風(fēng)險的，可以為家長如何對待和幫助這類患者提供一些專業(yè)意見，對防止和減少患者傷害自身、危害他人的嚴(yán)重后果會有一定的幫助。因此，家長在患者不愿意去專科醫(yī)院就診時，不能束手無策，家長應(yīng)自己先去醫(yī)院咨詢專科醫(yī)生，醫(yī)生會給家長提供參考意見。

成都案被告人發(fā)生這樣嚴(yán)重的攻擊傷害他人的行為，家長肯定是有一定責(zé)任的，我國《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第28條第2款規(guī)定：“疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷”；因此，只要有危害他人或傷害自身的行為或危險性的疑似精神障礙患者都應(yīng)當(dāng)及時送醫(yī)。成都案的被告人已經(jīng)隨身攜帶“金屬發(fā)簪、改錐、水果刀”了，那明顯有傷害他人的危險性，今天沒出現(xiàn)，不等于以后不出現(xiàn)，危險隨時都可能發(fā)生。

家長可能覺得，這孩子從來都很懂禮貌、很文雅，不會做出過激的行為，但那是在精神正常的狀態(tài)下；如果出現(xiàn)精神異常，患者的情緒和行為就會偏離或失去原本的個性，而且精神病的幻覺、妄想病癥導(dǎo)致攻擊行為的預(yù)測性很差。成都這個案件說明我國精神衛(wèi)生知識及其相關(guān)法律普及還不夠，本案被告人的父母可能確實沒有預(yù)想到會發(fā)生這么嚴(yán)重的后果，他們?nèi)狈裥l(wèi)生知識，也不懂相關(guān)法律。根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第28條和第31條之規(guī)定，疑似精神障礙患者在可能出現(xiàn)危害他人安全的行為或危險性時，家屬無法送醫(yī)的情況下可以求助公安部門。本案被告人已經(jīng)隨身攜帶金屬簪子、改錐或刀，這都是危險信號，可以撥打110，請警方介入，以防止悲劇的發(fā)生。如果疑似精神障礙患者在可能出現(xiàn)傷害自身的行為或危險性時，則由家屬決定是否送醫(yī)。對于查找不到近親屬的流浪、乞討疑似精神障礙患者，即使沒有危險性的精神病人，當(dāng)?shù)孛裾C(jī)關(guān)有關(guān)部門也是可以幫助其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷的。

通常家屬或家長都不愿意讓警察介入，不想讓別人知道家里被介入法律事務(wù)、或有精神病人（病恥感）；也不忍心讓自己的孩子到精神病院門診就診或住院治療，但無論怎么心疼孩子，都要考慮患者對社會和他人可能帶來的危險或不良影響；有些精神病人如果不及時治療，有可能傷害或殺害自己的家人，因為精神病人的行為常受幻覺、妄想等精神病癥狀支配，一旦出現(xiàn)癥狀，患者是不會分對象的。所以，家屬要有這種風(fēng)險意識。

被告人父母提交的道歉信

澎湃新聞：法醫(yī)精神病學(xué)鑒定是什么樣的流程，面談兩個小時能確定嗎？

浦琺：在了解清楚被鑒定人的病史資料后，對被鑒定人進(jìn)行兩三個小時的精神檢查，一般是可以做出精神疾病的鑒定診斷意見的。精神檢查包括“晤談”和“觀察”；“晤談”僅屬于精神檢查和鑒定診斷環(huán)節(jié)中的一部分，做出鑒定診斷意見系在綜合既往病史材料、案卷證據(jù)、證人證言、行為記錄及專業(yè)評估方法的基礎(chǔ)上作出的。

國家對法醫(yī)精神病鑒定是有嚴(yán)格規(guī)范要求的，從案件受理（合同評審）、啟動鑒定程序、實施鑒定過程、鑒定討論、形成鑒定意見書，到《司法鑒定意見書》發(fā)出，都是有非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牧鞒蹋皇桥哪X袋的結(jié)果。

這類案件通常由檢察院提出補(bǔ)充“做精神病鑒定”的偵查意見，偵查機(jī)關(guān)委托時，需要把案卷所有的材料，包括所有人的筆錄（原告方、被告方、第三方等）、案卷證據(jù)材料、現(xiàn)場勘驗、尸檢報告等，全部提交給鑒定機(jī)構(gòu)，合同評審時可能還會要求補(bǔ)充必要的其他材料。

鑒定前鑒定人必須閱讀熟悉所有的案件材料，做好鑒定檢查的重點備忘錄。

鑒定過程包括鑒定調(diào)查和鑒定檢查。在鑒定檢查之前，一般會對家屬或/和知情人進(jìn)行詳細(xì)的鑒定調(diào)查，包括被鑒定人既往史、個人史（母孕、出生、成長過程、個性特征、學(xué)業(yè)、輟學(xué)原因、工作狀況等一系列問題）、家族史、現(xiàn)病史（發(fā)病原因、過程、進(jìn)展、診治等），均需進(jìn)行深入調(diào)查。鑒定時，嫌疑人不方便提出來的情況下，可以讓鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人到看守所去實施鑒定檢查過程，也可以由偵查機(jī)關(guān)將嫌疑人從看守所提出來，到鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。

鑒定檢查：包括精神檢查、體格神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心理測驗、必要的實驗室檢查等。精神檢查的方法：一是晤談，二是觀察；精神檢查有嚴(yán)格檢查提綱，應(yīng)該問哪些方面的內(nèi)容，都是有嚴(yán)格規(guī)定的。精神檢查首先要了解被鑒定人的一般情況和合作程度，與被鑒定人建立良好的晤談關(guān)系；重點檢查內(nèi)容是圍繞著被鑒定人的認(rèn)知、情感、意志行為三大領(lǐng)域進(jìn)行詢問和觀察，邊談邊觀察，以獲得被鑒定人的精神活動中有哪些精神癥狀、是否還有正常精神活動領(lǐng)域；最后還要就本次涉案情況進(jìn)行相關(guān)詢問。完成一次鑒定檢查大致需要2小時左右，如果被鑒定人的情況復(fù)雜或不太合作，可能需要更長時間才能完成。

鑒定檢查的第二個方面是對被鑒定人進(jìn)行必要的體格神經(jīng)系統(tǒng)檢查，該檢查是根據(jù)被鑒定人的個體情況有所側(cè)重，比如：懷疑有器質(zhì)性精神障礙的可能時，需要對顱神經(jīng)和軀體感覺、運(yùn)動神經(jīng)、神經(jīng)系統(tǒng)病理征等進(jìn)行詳細(xì)檢查；對于重大軀體疾病者，需要對心臟等主要臟器進(jìn)行望、觸、叩、聽等檢查。第三個方面是心理測驗，包括偽裝測驗、認(rèn)知功能量表、精神病量表、情緒量表、社會功能評定量表等。第四個方面是根據(jù)被鑒定人的具體情況，實施必要的實驗室檢查，如：頭顱CT或磁共振、腦電圖等。這些檢查結(jié)果能為鑒定人提供更多的診斷信息。

完成鑒定調(diào)查和鑒定檢查之后，參與鑒定的人需要進(jìn)行廣泛深入的案例討論，主要討論被鑒定人是否存在精神疾病，如果存在，需要澄清被鑒定人有哪些肯定的精神癥狀，哪些癥狀是可疑的，再根據(jù)癥狀特點明確精神疾病的性質(zhì)（器質(zhì)性或功能性）、類型（具體疾病）和程度（重性或輕性），是否達(dá)到某種精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，逐條核實是否滿足該精神疾病的診斷條件；并做好討論記錄。討論完成之后，再由鑒定人按照司法部對《司法鑒定意見書》的相關(guān)規(guī)定撰寫鑒定意見書（鑒定報告），由另外一個鑒定人做文本審核，按照規(guī)范要求做修改。修改完初稿之后，提交給復(fù)核人進(jìn)行復(fù)核，最后由授權(quán)簽字人簽字，才發(fā)出報告。

澎湃新聞：什么是精神分裂癥，怎么診斷？

浦琺：在精神醫(yī)學(xué)中，精神分裂癥是功能性精神障礙中最嚴(yán)重的一種；它是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年，常緩慢起病，具有思維、情感、行為等多方面精神功能障礙，及精神活動不協(xié)調(diào)。通常意識清楚，智能尚好。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，只有部分病人可保持基本治愈狀態(tài)。雖然現(xiàn)在的人工作、生活壓力看似很大，患有焦慮癥、抑郁癥的人不少，但患有精神分裂癥的群體人數(shù)并沒有顯著增加，精神分裂癥在全球范圍的發(fā)病率與患病率大致相等，終身患病率大約為1%。在我國，精神分裂癥的患病率大概在7‰-13‰之間，好發(fā)人群集中在青壯年、青春期或青年人，發(fā)病高峰在十幾歲到三十多歲之間。精神分裂癥的發(fā)病率大概在每年1‰左右。

精神醫(yī)學(xué)對于精神疾病的診斷是非常嚴(yán)格的，因為檢查方法有限，且精神檢查具有一定的主觀性，如果沒有一個嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)就容易出現(xiàn)漏診、誤診、誤治和“被精神病”的情況。我國在上個世紀(jì)80年代初就已經(jīng)制定精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》已經(jīng)是第三版了。

精神分裂癥診斷遵循四大標(biāo)準(zhǔn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。其中癥狀標(biāo)準(zhǔn)有9項，即：①反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；②明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；③思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；④被動、被控制，或被洞悉體驗；⑤原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；⑥思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；⑦情感倒錯，或明顯的情感淡漠；⑧緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；⑨明顯的意志減退或缺乏。前述癥狀至少要滿足上述癥狀兩項才符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：需要排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。

除了有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)外，精神科醫(yī)師需要經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)訓(xùn)練，悉知精神障礙患者的病史詢問方法，掌握與精神障礙患者溝通交流的基本技巧，對疑似精神障礙患者進(jìn)行深入晤談和觀察之后才能做出不同性質(zhì)、類型和程度的精神障礙診斷。

澎湃新聞：我們應(yīng)該怎么和精神病人打交道，怎么防范精神疾病的危險行為？

浦琺：平時面對形跡可疑、詭異、精神狀況看上去不是很正常的人，往往無法獲知他/她的內(nèi)心世界，無法對他們的精神狀態(tài)做出準(zhǔn)確判斷，此時一定要避開與這類人正面接觸，不要與他們發(fā)生任何沖突，更不要指責(zé)他們。精神病人通常受其精神病癥狀的影響，對常人的好意或指責(zé)不能正確區(qū)分，因而容易出現(xiàn)攻擊他人的行為。精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)生都很尊重精神病人，即使他們傷害了醫(yī)務(wù)人員，都不會責(zé)備他們，更不會跟他們正面交鋒；當(dāng)發(fā)現(xiàn)他們有攻擊行為時，常使用衣物、被單遮擋住患者的眼睛和視線，或用長把手叉保護(hù)約束好患者，以阻止他們的攻擊行為。

當(dāng)你不夠了解疑似精神障礙患者的具體情況時，與他們談話通常需要保持一定的距離（至少保持兩個手臂的距離），只有感覺到他/她對自己沒有敵意了，才能逐步靠近他/她。而且，與他們交談、說話時一定是非常尊重他們，從態(tài)度上不要把他們當(dāng)成精神病人，更不要用反感、討厭、憎恨的態(tài)度對待他們，就像對待平常人一樣跟他說話；無論他/她說什么，首先要表示理解和尊重，不要反駁他/她說的不對，不要試圖矯正他的病態(tài)或錯誤觀點，否則將適得其反，容易造成沖突和傷害。

我國自2013年頒布《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》以后雖做了很多宣傳，但要達(dá)到家喻戶曉，還是有一定的難度。目前我國對人民的精神衛(wèi)生問題越來越關(guān)注，投入也越來越大，學(xué)校幾乎都配備了心理醫(yī)生，也會安排心理學(xué)方面的課程。

目前我國的心理社會服務(wù)機(jī)構(gòu)也很多，這些心理服務(wù)機(jī)構(gòu)通常有精神專科醫(yī)師執(zhí)業(yè)，如果孩子精神或者心理有異常、不愿意去專科醫(yī)院，作為家長可以先帶孩子去心理社會服務(wù)機(jī)構(gòu)，即使沒有精神專科醫(yī)師的心理服務(wù)機(jī)構(gòu)，心理咨詢師也會根據(jù)患者的情況提供一些幫助和建議。看心理醫(yī)生不是一件壞事，如果放任不管，那只會使病情越來越嚴(yán)重，容易出現(xiàn)意外情況（自傷或傷害他人），且影響治療效果。

精神分裂癥患者，早期可能會表現(xiàn)出睡眠障礙、人際關(guān)系不好、對同學(xué)或同事有各種意見，或?qū)议L的態(tài)度有明顯變化等現(xiàn)象，家長發(fā)現(xiàn)孩子的個性與平常不太一樣的時候，就要引起重視了。成都案件的被告人，這個孩子在大學(xué)二年級就輟學(xué)了，可能就存在前述問題沒有及時發(fā)現(xiàn)。父母應(yīng)該知道，輟學(xué)不是一般的問題，關(guān)系到她以后的工作、生存等問題，若輟學(xué)后長期不外出工作，少與外界接觸，家屬就應(yīng)該高度重視了。這種病人通常對自身精神病態(tài)缺乏自知力，不會承認(rèn)自己有精神病，比如成都這個案件的被告人，她寧可判重刑，也不愿意承認(rèn)自己有精神病。