“誤”入歧途，“吸”取教訓(xùn)——認(rèn)識(shí)誤吸

“誤”入歧途，“吸”取教訓(xùn)——認(rèn)識(shí)誤吸

>> 作者：王毅鴻、林志堅(jiān) 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院 <<

病例介紹

患者男性，67歲，170cm，50kg，因“嘔吐一周”入院。

既往史：42年前因“胃潰瘍”行胃大部切除術(shù)；19年前因“外傷后脾破裂”行全脾切除術(shù)；1年前因“右肺下葉惡性腫瘤”行胸腔鏡下肺葉切除+胸腔鏡縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。高血壓2年余，未規(guī)律服藥及監(jiān)測血壓。

入院后囑清流質(zhì)飲食及抑酸、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，無再出現(xiàn)嘔吐。胃鏡檢查提示殘胃癌，累及賁門。病理確診殘胃腺癌。腹部增強(qiáng)CT提示殘胃-吻合口壁惡性腫瘤，賁門、胃小彎旁部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)：轉(zhuǎn)移可能。一周后患者腹脹、腹痛明顯，且再次出現(xiàn)嘔吐，予禁食、胃腸持續(xù)減壓及內(nèi)鏡下空腸營養(yǎng)管置入行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，腹部X線提示腹部部分腸管積氣增多、稍擴(kuò)張。考慮腫瘤相關(guān)不全腸梗阻，且保守治療癥狀無緩解，擬行腹腔鏡輔助全胃切除伴食管-空腸吻合術(shù)。

麻醉過程驚變：術(shù)前24前停止腸內(nèi)營養(yǎng)，保留胃管減壓。入室監(jiān)測生命征,行橈動(dòng)脈穿刺后開始麻醉誘導(dǎo)。充分面罩吸氧，靜脈注射舒芬太尼20ug,丙泊酚70mg,順苯阿曲庫銨10mg。未進(jìn)行面罩加壓通氣，推完誘導(dǎo)藥立即發(fā)現(xiàn)口腔涌出許多未消化的營養(yǎng)液，約30ml，馬上予清理、吸引口咽部和氣道，并盡快完成了氣管插管。經(jīng)氣管導(dǎo)管置入吸引管仍吸出部分營養(yǎng)液，行纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙肺仍有反流液存在，明確反流誤吸事實(shí)。期間患者SpO2可維持在95%-99%，遂按計(jì)劃行手術(shù)治療。考慮反流誤吸嚴(yán)重，術(shù)后帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入ICU。

ICU治療：轉(zhuǎn)入后急查床邊胸片：左下肺野新增少許片絮影，左側(cè)少量胸腔積液可能。繼續(xù)予呼吸機(jī)支持治療，多次行纖支鏡檢查并肺泡灌洗，第5天后成功拔除氣管導(dǎo)管，呼吸氧合功能良好。第6天轉(zhuǎn)入普通病房。

上述在麻醉誘導(dǎo)過程出現(xiàn)反流誤吸的案例，并非個(gè)例——在麻醉誘導(dǎo)、圍術(shù)期及危重癥管理中，反流誤吸作為潛藏的“沉默殺手”，其快速進(jìn)展的呼吸衰竭、ARDS甚至心跳驟停，直接戳中臨床管理的核心痛點(diǎn)。

反流誤吸是圍術(shù)期麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，位列全麻嚴(yán)重并發(fā)癥的第四位。除部分動(dòng)物反芻時(shí)進(jìn)行的食物反流是正常生理性的消化過程外，人類發(fā)生的胃內(nèi)容物反流絕大多數(shù)都是在刺激因素作用下出現(xiàn)的被動(dòng)異常行為。誤吸可以在吸氣負(fù)壓的驅(qū)動(dòng)下吸入，也可以是因正壓通氣而被動(dòng)地送入遠(yuǎn)端氣道。

機(jī)體防反流誤吸的機(jī)制通過解剖結(jié)構(gòu)與功能協(xié)作實(shí)現(xiàn)，具體如下：

其中，食管上括約肌、食管下括約肌及保護(hù)性氣道反應(yīng)是防反流誤吸的核心環(huán)節(jié)，通過結(jié)構(gòu)與功能的協(xié)同，最大限度降低反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)際上，人類在進(jìn)化上防止誤吸發(fā)生的氣道保護(hù)性反射并非理想，微量或少量的誤吸的發(fā)生遠(yuǎn)高于人們的想象。

反流誤吸的誘發(fā)因素

圍手術(shù)期多種患者因素、麻醉因素和手術(shù)因素等均可導(dǎo)致反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加。

但更加值得注意的是，50%以上發(fā)生誤吸的患者并不存在明顯的誘發(fā)因素。因此，對(duì)圍術(shù)期的每一例患者均不可掉以輕心。

不同性質(zhì)胃內(nèi)容物誤吸的后果

不同性質(zhì)胃內(nèi)容物誤吸，其所致后果的嚴(yán)重程度與誤吸物的性質(zhì)、pH值、容量以及機(jī)體的反應(yīng)性等密切相關(guān)。

根據(jù)進(jìn)入呼吸系統(tǒng)的內(nèi)容物，誤吸可分為胃或口咽細(xì)菌的細(xì)菌性誤吸或無細(xì)菌胃酸吸入的化學(xué)性誤吸。

一般診斷標(biāo)準(zhǔn)包括胸部影像學(xué)、痰液微生物檢驗(yàn)、支氣管肺泡灌洗以及血液、血清電解質(zhì)、白蛋白、肝酶和全血細(xì)胞計(jì)數(shù)。目前還沒有區(qū)分兩者的金標(biāo)準(zhǔn)。

Mendelson綜合征與吸入性肺炎的主要區(qū)別

反流誤吸的處理

治療的首要原則是按患者的癥狀和病情的進(jìn)展迅速加以處理，不必糾結(jié)于Mendelson綜合征和吸入性肺炎的鑒別診斷。

1.如條件允許，放置頭低位和側(cè)臥位。因誤吸物易進(jìn)入右側(cè)肺，故放置右側(cè)臥位利于保持左側(cè)肺的通氣和引流。

2.盡量清理和吸引口咽部和氣道。

3.吸入100%的純氧，以免出現(xiàn)低氧血癥而加重?fù)p傷。

4.酌情考慮迅速加深麻醉，以便于暴露和清理口咽部和氣道。氣道清理前，盡量不采用正壓通氣，以免將氣道內(nèi)的異物送入遠(yuǎn)端氣道。

5.盡快完成氣管內(nèi)插管。采用Sellick手法封閉食管，純氧正壓通氣行快速全麻誘導(dǎo)。

6.維持足夠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度，以免出現(xiàn)知曉和加重應(yīng)激刺激。

7.氣管導(dǎo)管內(nèi)選用粗大的吸引管快速清理氣道，繼以純氧機(jī)械通氣，并加用呼氣末正壓(PEEP 5~10cmH2O)。

8.酌情采用氣管內(nèi)沖洗或纖支鏡支氣管灌洗。液體誤吸，如單純的胃酸誤吸，多不主張進(jìn)行灌洗，以免灌洗液將誤吸的液體沖入遠(yuǎn)端氣道而加重肺損傷。黏稠液體、顆粒或團(tuán)塊狀物體的誤吸，推薦盡早采用纖支鏡行氣道內(nèi)清理或灌洗，以盡量清除異物，同時(shí)留取標(biāo)本作pH測定和微生物學(xué)檢測等。

9.酌情靜脈和（或）氣管內(nèi)使用支氣管擴(kuò)張藥物。

10.適當(dāng)補(bǔ)液，維持正常的血管內(nèi)容量。

11.早期不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素和抗生素。目前沒有隨機(jī)對(duì)照研究顯示糖皮質(zhì)激素在吸入性肺炎常規(guī)治療中的作用。有明顯化學(xué)性肺炎影像學(xué)征象患者早期可予短療程激素治療。

12.胸部X線檢查，若未發(fā)現(xiàn)明顯異常，且患者的氧合功能良好，可考慮早期氣管拔管。

發(fā)生反流誤吸后患者的轉(zhuǎn)歸：

若輕微損傷，在PACU觀察2-3h，在FiO2 < 0.5的條件下：SpO2 > 95%，PaO2 > 60mmHg，HR ＜ 100次/min，RR ＜ 20次/min，無支氣管痙攣，X線胸片無明顯異常。可送入病房。

若損傷嚴(yán)重，病情不穩(wěn)定，需要?dú)夤懿骞芫S持，則送入重癥監(jiān)護(hù)室。

反流誤吸的預(yù)防

反流誤吸預(yù)防的核心目的是防止胃內(nèi)容物反流至咽喉部及氣道，從根源上避免吸入性肺炎、窒息、ARDS等嚴(yán)重并發(fā)癥，保障圍手術(shù)期（尤其麻醉狀態(tài)下）或吞咽功能障礙患者的氣道安全與生命安全。

一．術(shù)前禁食與胃的排空

為降低圍手術(shù)期反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，理想情況下，理應(yīng)在患者胃排空時(shí)再進(jìn)行手術(shù)麻醉。但是，過長的禁食禁飲時(shí)間，會(huì)增加患者的饑餓與口渴的不適感覺，也有可能造成低血糖或是脫水的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間延后。根據(jù)2017年美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）發(fā)布的《健康患者擇期手術(shù)前禁食及降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)的藥物使用實(shí)踐指南》，術(shù)前禁食禁飲時(shí)間如下圖：

2023版ASA禁食指南在原有的基礎(chǔ)上做出了部分更新，仍然適用于接受擇期手術(shù)的健康患者。相比之下，23版指南更新的部分為：1.術(shù)前攝入含碳水化合物的清液體與無能量清液體的利弊。2.術(shù)前攝入含蛋白質(zhì)的清液體與其他清液體對(duì)比的優(yōu)劣性以及術(shù)前咀嚼口香糖需不需要推遲手術(shù)時(shí)間。3.指導(dǎo)了兒童禁食禁飲時(shí)間，并鼓勵(lì)兒童在術(shù)前2h攝入清液體。

值得注意的是，目前關(guān)于術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間的指南只適用于大多數(shù)身體健康的擇期手術(shù)患者，對(duì)于其他特殊類型情況（胃食管反流、腸梗阻、胃癱等）或者急診手術(shù)是不適用的，這類患者有必要延長禁食時(shí)間。

二．急診飽胃患者的處理

1.全麻誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 ①置入硬質(zhì)粗大的胃管排空胃內(nèi)容物；②手法或藥物促發(fā)患者嘔吐出胃內(nèi)容物，但本身可增加患者的痛苦和應(yīng)激水平，甚至引起消化道損傷，已較少采用；③機(jī)械性堵塞食管，預(yù)防效果尚不確切；④采用多種藥物減少嘔吐發(fā)生、提高胃液pH和減少胃內(nèi)容物容量。

2.全麻誘導(dǎo)氣管插管 (1)清醒氣管內(nèi)插管：預(yù)計(jì)困難氣道的患者推薦采用。(2)插管體位采用頭高腳低位：頭部抬高約40°，以減少反流的風(fēng)險(xiǎn)。但此體位下一旦發(fā)生反流，應(yīng)該立即改為頭低位。(3)誘導(dǎo)前面罩純氧去氮3~5分鐘，避免快速誘導(dǎo)過程中面罩正壓通氣。(4)快速誘導(dǎo)氣管插管：采用快速起效的麻醉藥和肌松劑，以縮短插管時(shí)間。誘導(dǎo)過程中采用Sellick手法直至插管完成并確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確，Sellick 手法推薦采用的施壓壓力為30N。

如何確定環(huán)狀軟骨壓迫的壓力？2000年,發(fā)表在 European Journal Anaesthesiology 的一篇文章中，作者演示了壓力體驗(yàn)裝置，方便麻醉科醫(yī)生感受10牛頓和30牛頓的手感：50ml空針筒拉到刻度50處，堵住針頭往下按,按到38ml處相當(dāng)于20N，按壓到30ml處相當(dāng)于40N。

3.術(shù)后拔管：術(shù)后拔管應(yīng)在患者完全清醒、無肌松殘余、通氣功能良好的狀態(tài)下進(jìn)行。拔管前可放置粗大的胃管以排空胃內(nèi)容物。拔管體位推薦采用左側(cè)臥位，并在整個(gè)蘇醒期保持該體位，并密切監(jiān)護(hù)。

小結(jié)

1.麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)對(duì)患者發(fā)生反流、誤吸的可能性進(jìn)行充分的評(píng)估，尤其是含有高危因素的患者。

2.準(zhǔn)備好各種搶救設(shè)備和搶救藥物，一旦發(fā)生反流誤吸，及早處理，盡量把麻醉風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)并發(fā)癥降到最低。

3.反流誤吸貴在預(yù)防！

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