專家共識 | 醫源性氣道損傷防治專家共識

中國心胸血管麻醉學會創新與推廣分會醫源性氣道損傷防治專家共識工作小組

【摘要】醫源性氣道損傷（IAI）多引發患者非常直觀的不良癥狀主訴，容易發展為醫患糾紛，其發生與患者及醫療多種因素有關，目前國際上尚無統一的臨床指南共識。中國心胸血管麻醉學會創新與推廣分會IAI 防治專家共識工作小組采用改良德爾菲方法編寫首部IAI 防治專家共識，涵蓋IAI 的風險預警、治療處置等各方面內容，凝練為21條推薦意見，為IAI 的防治提供指導性意見，并倡議臨床麻醉醫師積極開展大規模、多中心的臨床研究，為今后IAI 的預警與干預提供更多更詳實的證據。

【關鍵詞】醫源性氣道損傷；預防；治療處置；改良德爾菲方法；專家共識

中國心胸血管麻醉學會創新與推廣分會醫源性氣道損傷防治專家共識工作小組名單

編寫組組長：孫焱芫（深圳大學總醫院）

執　筆　人:程寶莉（浙江大學醫學院附屬第一醫院）、高學（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、高友光（福建醫科大學附屬第一醫院）、李立綱（深圳大學總醫院）

專家委員會成員:(按照姓氏筆畫排名)

馬武華（廣州中醫藥大學第一附屬醫院），田鳴（首都醫科大學附屬北京友誼醫院），左明章（北京醫院），劉學勝（安徽醫科大學第一附屬醫院），李文獻（復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院），孫永興（首都醫科大學三博腦科醫院），蘇殿三（浙江大學醫學院附屬第一醫院），張加強（河南省人民醫院），張析哲（內蒙古赤峰市醫院），閻文軍（甘肅省人民醫院），顧小萍（南京鼓樓醫院），戚思華（哈爾濱醫科大學附屬第四醫院），嵇富海（蘇州大學附屬第一醫院），薛富善（福州大學附屬省立醫院）

DOI:10.3969/j.issn.2096-2681.2025.06.002

醫源性氣道損傷（iatrogenic airway injury，IAI）是指急救、麻醉、手術等醫療過程中導致的氣道損傷，與患者因素和醫療因素（包括醫療環境、醫護人員操作、藥品或設備耗材等）均有關。美國一項麻醉相關醫療訴訟數據[1]分析發現，6.0%的麻醉相關訴訟為IAI，盡管多數IAI是自限性的，但在發生的IAI中仍然有5.0%病例造成永久性殘疾，8.0%病例死亡，平均每例賠付26 250 美元。最常見的IAI是嘴唇裂傷或血腫（61.4%），其次是牙齒損傷（26.1%），舌、咽和喉的損傷也占一定比例，其中咽和喉的損傷可以表現為術后聲嘶[2]。

IAI常引發患者明確的不良癥狀主訴，易發展為醫患糾紛。因此，醫療機構將其作為重要的麻醉質量指標，進行監測和改進。2022年版《麻醉專業醫療質量控制指標》中一共有26項指標，其中氣道損傷占2項，分別是術中牙齒損傷發生率（AQI-IDI-11）和全身麻醉氣管插管拔管后聲音嘶啞發生率（AQIIHE-23）[3]。然而，如何預防、治療IAI，目前國際國內尚無統一的指南共識。因此，中國心胸血管麻醉學會創新與推廣分會成立由5 名資深麻醉醫師組成的共識工作小組，采用改良德爾菲方法在19名具備豐富氣道管理經驗的業內資深專家中進行3輪問卷和討論[4]，形成共識并凝練為21條推薦意見，涵蓋IAI的風險預警、治療處置等各方面內容，為IAI的防治提供指導性意見。

1

IAI專家共識概述

麻醉相關IAI多與人工氣道建立有關，根據損傷部位可分為上氣道損傷和下氣道損傷，現有文獻報道顯示，IAI好發于從牙齒至聲門以及主支氣管的上氣道區域。本版共識主要聚焦于上氣道損傷。

中國心胸血管麻醉學會創新與推廣分會共識工作小組采用改良德爾菲方法，先后進行3輪問卷和討論，制訂本共識。每位專家針對問卷的每個推薦意見從包括1-強烈支持，2-支持，3-模棱兩可，4-反對，5-強烈反對，選擇1個選項。共識委員會收集分析問卷后，將推薦意見分為Ⅰ~Ⅴ級。Ⅰ級：至少50% 的回答是1；Ⅱ級：至少50% 的回答是2或1+2；Ⅲ級：至少50%的回答是3或任何其他選項均小于50%；Ⅳ級：至少50% 的回答是4 或4+5；Ⅴ級：至少50% 的回答是5。

醫護人員可以根據推薦等級進行取舍，并鼓勵對其中存疑的條目開展臨床研究進行證實。

2

IAI的風險評估

手術麻醉中的多種因素都可能導致IAI，歸納起來主要包括患者因素、外科因素、麻醉因素（表1）。

2.1

患者因素

文獻報道[1-2，5]， Mallampati分級≥Ⅲ級、肥胖、頸部活動度異常、張口度異常等為特征的困難氣道是氣道損傷的獨立危險因素，以牙齒、咽、食管和氣管的損傷為主。共識問卷中，19名專家均選擇強烈支持（89.47%，17/19）或支持（10.53%，2/19）“患者存在困難氣道是IAI 的危險因素”。

我國鼻咽癌高發，目前其首選的治療方法仍然是局部放療或放化療結合。鼻咽癌放療的范圍覆蓋整個上呼吸道，與氣道相關早期并發癥包括急性放射性黏膜炎、急性放射性涎腺損傷等，遠期并發癥包括放射性下頜骨壞死、顳下頜關節纖維化及放療區域放射性皮炎導致的皮膚攣縮等，然而常規的困難氣道評估方法常常無法分辨該類困難氣道（敏感性54.8%，特異性63.9%）[6]。一項研究[7]報道，在150例鼻咽癌放療病史患者氣管插管時有9例患者出現了鼻咽部出血、吸入性肺炎以及不明原因氣道梗阻等IAI相關并發癥，這9例患者術前評估均未被評估為困難氣道，因此，共識建議特別關注鼻咽癌放療病史患者的IAI。

2015年以來“生理性困難氣道”概念越來越受到關注，是指患者氣管插管時伴有生理功能紊亂的風險，限制預給氧效果，難以維持氣管插管過程中的氧合，目前指南推薦的生理困難氣道評估工具包括MACOCHA評分和HEAVEN評分[8]，該概念是對傳統困難氣道的有效補充與拓展，然而缺少高質量等級的循證醫學證據，本共識專家意見也不盡一致，有3名專家認為“模棱兩可”，尚待多中心臨床研究證實。

2.2

外科因素

手術或有創操作共用氣道或影響氣道管理區域，導致氣管軟化、上氣道水腫以及誤吸等IAI時見報道，本共識專家組指出這部分損傷不僅對麻醉氣管插管和麻醉監護帶來困難，其外科操作本身也存在風險，需要麻醉醫師予以警覺和關注。有5名專家（26.31 %）沒有選擇強烈支持，主要是認為沒有大規模多中心的臨床數據支持，很難判定主觀的差異是否有統計學意義。長時間人工氣道增加IAI風險，有10名專家（52.63%）均未強烈支持該項推薦，主要是認為“長時間”定義為“大于6 h”，僅一項[9]研究發現，氣管插管帶管時間大于6 h患者聲帶麻痹的風險增加14倍，缺乏充分的循證醫學證據。

2.3

麻醉因素

盡管缺乏大樣本臨床數據支持，本共識仍列出了麻醉醫師的不規范不熟練操作、設備/耗材/ 藥物的準備不足是IAI的危險因素，因為這是麻醉醫師群體通過質量改進措施可以明顯改善的部分。未結合患者情況充分準備，未依照指南和操作規范操作，是導致損傷的內在因素。這兩條推薦得到所有專家的支持，也指出今后需組織全國多中心臨床研究提供這類因素導致氣道損傷的數據。

本共識從患者、手術、麻醉等多個方面總結了IAI的高危因素，然而目前數據和研究尚不足以建立成熟的風險分級系統。

3

IAI的預防和處理

預測和預防并發癥是減少氣道損傷的基礎，應制定IAI預防策略，以消除可以避免的損傷[10-11]。由于不同的氣道工具和方法所導致的IAI具有不同的特點，本共識主要根據氣道工具和方法，針對性地提出預防和處理的推薦意見（表2）。

3.1

預防IAI的一般原則

麻醉醫師需要加強氣道工具的使用和困難氣道處理流程的培訓，特別是纖支鏡及有創氣道技術，能夠規范評估氣道、選擇合適的氣道管理工具與方法，建立或者是撤除人工氣道時應動作熟練且輕柔平穩，避免暴力[12]。這部分的3條推薦意見均得到專家的強烈支持或支持。

3.2

預防IAI的詳細推薦

3.2.1　面罩通氣面罩通氣時托下頜力量過大可致顳頜關節脫位或皮膚軟組織損傷等并發癥。應采用正確的面罩通氣手法，動作輕柔，同時觀察吸氣峰壓與潮氣量。

3.2.2　輔助通氣道應用口咽和鼻咽通氣道時可因動作粗暴、麻醉深度不足導致咽部損傷與出血、鼻腔出血和喉痙攣等。共識推薦意識清醒者避免置入口咽通氣道，使用鼻咽通氣道需充分潤滑并應用血管收縮藥收縮鼻黏膜血管。

3.2.3　喉罩置入、拔出、調整喉罩位置時操作不當，動作暴力；喉罩型號不合適、對位不良、套囊充氣不當；長時間使用或固定不當是喉罩導致氣道損傷的常見原因，包括咽痛、吞咽困難、構音困難等咽喉部不適；口唇、牙齒、軟腭和懸雍垂、扁桃體、咽后壁、會厭和食管損傷出血；杓狀軟骨脫位；血管、腺體導管和神經受壓而引發的舌腫脹、發紺、感覺異常等[13]。共識推薦選擇合適的喉罩型號，置入前充分潤滑，操作輕柔，通氣罩囊內壓小于40 cmH2O，長時間使用喉罩需要間歇放氣[14]。

3.2.4　直接喉鏡及可視喉鏡氣管插管直接喉鏡片多采用金屬材質，對接觸組織的壓力較大，容易造成嘴唇、牙齒、舌體、咽喉黏膜和會厭的直接損傷。與直接喉鏡相比，可視喉鏡可改善聲門顯露和提升插管成功率，降低食管插管和咽痛發生率[15]。直接喉鏡聲門顯露不佳時，建議使用可視喉鏡等其他插管工具。成角可視喉鏡氣管插管存在視野盲區，搭配硬質管芯輔助插管時，操作者應同時關注口內及喉鏡屏幕，避免軟腭和扁桃體穿透傷。

3.2.5　經鼻氣管插管鼻Little區黏膜下血管豐富，鼻腔操作易引發鼻出血。經鼻氣管插管長時間留置容易壓迫造成鼻翼皮膚和黏膜損傷[16]。已存在的鼻腔病變、過粗的導管以及不當的操作，均增加鼻腔損傷和出血概率，顱底骨折患者還有插管入顱風險。建議存在鼻腔病變或顱底骨折患者避免經鼻氣管插管，經鼻插管前需充分潤滑導管外壁并提前應用血管收縮藥收縮鼻黏膜血管。

3.2.6　管芯類工具氣管插管與標準硬質管芯相比，探條、光棒和可視管芯可減少氣道損傷的發生率，應用時仍應注意防范氣道損傷[17]。通過感受劃過氣管軟骨環的規律震動和進入支氣管的阻力感實施探條引導氣管插管，有造成氣管和支氣管損傷風險。光棒插管為半盲探操作，因無法看見和避開咽喉部已有病變，操作不當可導致會厭、聲帶的損傷和杓狀軟骨脫位。可視管芯推送導管仍可能對氣管膜部造成損傷。管芯類工具對操作者技術水平有一定要求，共識推薦在模型接受培訓后進行臨床操作。

3.2.7　可視軟鏡氣管插管由于氣管導管與可視軟鏡鏡體之間有縫隙，推送氣管導管時氣管導管尖端容易撞擊杓狀軟骨或一側聲帶造成杓狀軟骨脫位或聲帶損傷[18]。纖支鏡學習曲線較長，建議在模型和非困難氣道訓練后再應用于困難氣道。

3.2.8　撤除人工氣道氣管拔管時，反復吸引分泌物可導致氣道黏膜損傷，患者出現劇烈咳嗽、頻繁吞咽、套囊未放氣或放氣不暢時拔除氣管導管易導致聲帶損傷和杓狀軟骨脫位，若出現氣管導管阻塞或拔管后氣道梗阻，可能引發負壓性肺水腫[19]。因此，撤除人工氣道同樣需要規范和輕柔操作。

3.2.9　有創氣道環甲膜穿刺術、環甲膜切開術、經氣管噴射通氣術、逆行氣管插管術和氣管切開術等頸前有創氣道技術本身具有侵入性，氣道損傷和并發癥發生率相對較高[20]，包括氣道出血、氣管食管瘺、氣壓傷、皮下或縱隔氣腫、氣胸、喉返神經損傷及聲門下狹窄等，操作者需接受系統培訓，包括模擬人與模擬器實操等循序漸進的專項訓練。

3.2.10　特殊場景一些特殊的體位和外科場景會增加建立人工氣道的IAI 風險。如坐位和俯臥位手術，頸部屈曲、牙齒狀況不佳和牙墊的使用，可能增加牙齒損傷的風險；采用經顱運動誘發電位監測可引發廣泛的肌肉收縮和運動，存在口唇、舌體和牙齒咬傷的風險[21]。激光氣道手術，激光的高能量和富氧環境可能造成氣道著火等等。建議密切關注。

3.3

常見氣道損傷的處理

IAI重點在于預警和預防，發生損傷后應重視患者主訴，注意安撫患者情緒。輕癥氣道損傷，包括氣道黏膜水腫、淺表破損等，通過保守治療可自行康復，無需特殊處理。嚴重或持續的損傷，需要請耳鼻喉或口腔科醫師會診，進一步評估和治療[11]。如單側聲帶麻痹進行藥物治療，雙側聲帶麻痹合并嚴重呼吸困難者需行氣管切開術；顳頜關節脫位者可采用手法復位；杓狀軟骨脫位需盡早行撥動復位或關節固定術。

4

結語

IAI的發生不僅與患者自身因素或手術特點相關，更常源于操作不規范或技術不熟練。本共識作為國內外首個針對IAI的臨床共識，旨在引起麻醉醫師重視，面對IAI高風險患者時，能夠盡早采取預防性措施，及時發現并處理損傷；同時鼓勵麻醉醫師接受規范化訓練，根據學習曲線進行循序漸進的培訓，提高相關操作技能，盡量減少醫源性損傷的發生。

由于目前關于IAI的相關臨床研究較少且證據零散，本共識形成的大部分推薦意見主要基于專家組的臨床實踐經驗，問卷調查過程也存在一定的局限性。因此，共識專家組倡議臨床麻醉醫師積極協作，開展大規模、多中心的前瞻性臨床研究，為今后IAI的預警與干預提供更多更詳實的循證醫學證據。

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