“誤”入歧途，“吸”取教訓——認識誤吸

“誤”入歧途，“吸”取教訓——認識誤吸

>> 作者：王毅鴻、林志堅 福建醫科大學附屬漳州市醫院 <<

病例介紹

患者男性，67歲，170cm，50kg，因“嘔吐一周”入院。

既往史：42年前因“胃潰瘍”行胃大部切除術；19年前因“外傷后脾破裂”行全脾切除術；1年前因“右肺下葉惡性腫瘤”行胸腔鏡下肺葉切除+胸腔鏡縱隔淋巴結清掃術。高血壓2年余，未規律服藥及監測血壓。

入院后囑清流質飲食及抑酸、補液等對癥處理，無再出現嘔吐。胃鏡檢查提示殘胃癌，累及賁門。病理確診殘胃腺癌。腹部增強CT提示殘胃-吻合口壁惡性腫瘤，賁門、胃小彎旁部分淋巴結轉移，大網膜結節：轉移可能。一周后患者腹脹、腹痛明顯，且再次出現嘔吐，予禁食、胃腸持續減壓及內鏡下空腸營養管置入行腸內營養支持治療，腹部X線提示腹部部分腸管積氣增多、稍擴張。考慮腫瘤相關不全腸梗阻，且保守治療癥狀無緩解，擬行腹腔鏡輔助全胃切除伴食管-空腸吻合術。

麻醉過程驚變：術前24前停止腸內營養，保留胃管減壓。入室監測生命征,行橈動脈穿刺后開始麻醉誘導。充分面罩吸氧，靜脈注射舒芬太尼20ug,丙泊酚70mg,順苯阿曲庫銨10mg。未進行面罩加壓通氣，推完誘導藥立即發現口腔涌出許多未消化的營養液，約30ml，馬上予清理、吸引口咽部和氣道，并盡快完成了氣管插管。經氣管導管置入吸引管仍吸出部分營養液，行纖支鏡檢查發現雙肺仍有反流液存在，明確反流誤吸事實。期間患者SpO2可維持在95%-99%，遂按計劃行手術治療。考慮反流誤吸嚴重，術后帶氣管導管轉入ICU。

ICU治療：轉入后急查床邊胸片：左下肺野新增少許片絮影，左側少量胸腔積液可能。繼續予呼吸機支持治療，多次行纖支鏡檢查并肺泡灌洗，第5天后成功拔除氣管導管，呼吸氧合功能良好。第6天轉入普通病房。

上述在麻醉誘導過程出現反流誤吸的案例，并非個例——在麻醉誘導、圍術期及危重癥管理中，反流誤吸作為潛藏的“沉默殺手”，其快速進展的呼吸衰竭、ARDS甚至心跳驟停，直接戳中臨床管理的核心痛點。

反流誤吸是圍術期麻醉相關的嚴重并發癥之一，位列全麻嚴重并發癥的第四位。除部分動物反芻時進行的食物反流是正常生理性的消化過程外，人類發生的胃內容物反流絕大多數都是在刺激因素作用下出現的被動異常行為。誤吸可以在吸氣負壓的驅動下吸入，也可以是因正壓通氣而被動地送入遠端氣道。

機體防反流誤吸的機制通過解剖結構與功能協作實現，具體如下：

其中，食管上括約肌、食管下括約肌及保護性氣道反應是防反流誤吸的核心環節，通過結構與功能的協同，最大限度降低反流誤吸風險。實際上，人類在進化上防止誤吸發生的氣道保護性反射并非理想，微量或少量的誤吸的發生遠高于人們的想象。

反流誤吸的誘發因素

圍手術期多種患者因素、麻醉因素和手術因素等均可導致反流誤吸的風險增加。

但更加值得注意的是，50%以上發生誤吸的患者并不存在明顯的誘發因素。因此，對圍術期的每一例患者均不可掉以輕心。

不同性質胃內容物誤吸的后果

不同性質胃內容物誤吸，其所致后果的嚴重程度與誤吸物的性質、pH值、容量以及機體的反應性等密切相關。

根據進入呼吸系統的內容物，誤吸可分為胃或口咽細菌的細菌性誤吸或無細菌胃酸吸入的化學性誤吸。

一般診斷標準包括胸部影像學、痰液微生物檢驗、支氣管肺泡灌洗以及血液、血清電解質、白蛋白、肝酶和全血細胞計數。目前還沒有區分兩者的金標準。

Mendelson綜合征與吸入性肺炎的主要區別

反流誤吸的處理

治療的首要原則是按患者的癥狀和病情的進展迅速加以處理，不必糾結于Mendelson綜合征和吸入性肺炎的鑒別診斷。

1.如條件允許，放置頭低位和側臥位。因誤吸物易進入右側肺，故放置右側臥位利于保持左側肺的通氣和引流。

2.盡量清理和吸引口咽部和氣道。

3.吸入100%的純氧，以免出現低氧血癥而加重損傷。

4.酌情考慮迅速加深麻醉，以便于暴露和清理口咽部和氣道。氣道清理前，盡量不采用正壓通氣，以免將氣道內的異物送入遠端氣道。

5.盡快完成氣管內插管。采用Sellick手法封閉食管，純氧正壓通氣行快速全麻誘導。

6.維持足夠的鎮靜、鎮痛深度，以免出現知曉和加重應激刺激。

7.氣管導管內選用粗大的吸引管快速清理氣道，繼以純氧機械通氣，并加用呼氣末正壓(PEEP 5~10cmH2O)。

8.酌情采用氣管內沖洗或纖支鏡支氣管灌洗。液體誤吸，如單純的胃酸誤吸，多不主張進行灌洗，以免灌洗液將誤吸的液體沖入遠端氣道而加重肺損傷。黏稠液體、顆粒或團塊狀物體的誤吸，推薦盡早采用纖支鏡行氣道內清理或灌洗，以盡量清除異物，同時留取標本作pH測定和微生物學檢測等。

9.酌情靜脈和（或）氣管內使用支氣管擴張藥物。

10.適當補液，維持正常的血管內容量。

11.早期不推薦常規使用糖皮質激素和抗生素。目前沒有隨機對照研究顯示糖皮質激素在吸入性肺炎常規治療中的作用。有明顯化學性肺炎影像學征象患者早期可予短療程激素治療。

12.胸部X線檢查，若未發現明顯異常，且患者的氧合功能良好，可考慮早期氣管拔管。

發生反流誤吸后患者的轉歸：

若輕微損傷，在PACU觀察2-3h，在FiO2 < 0.5的條件下：SpO2 > 95%，PaO2 > 60mmHg，HR ＜ 100次/min，RR ＜ 20次/min，無支氣管痙攣，X線胸片無明顯異常。可送入病房。

若損傷嚴重，病情不穩定，需要氣管插管維持，則送入重癥監護室。

反流誤吸的預防

反流誤吸預防的核心目的是防止胃內容物反流至咽喉部及氣道，從根源上避免吸入性肺炎、窒息、ARDS等嚴重并發癥，保障圍手術期（尤其麻醉狀態下）或吞咽功能障礙患者的氣道安全與生命安全。

一．術前禁食與胃的排空

為降低圍手術期反流誤吸的風險，理想情況下，理應在患者胃排空時再進行手術麻醉。但是，過長的禁食禁飲時間，會增加患者的饑餓與口渴的不適感覺，也有可能造成低血糖或是脫水的風險，導致術后恢復的時間延后。根據2017年美國麻醉醫師學會（ASA）發布的《健康患者擇期手術前禁食及降低誤吸風險的藥物使用實踐指南》，術前禁食禁飲時間如下圖：

2023版ASA禁食指南在原有的基礎上做出了部分更新，仍然適用于接受擇期手術的健康患者。相比之下，23版指南更新的部分為：1.術前攝入含碳水化合物的清液體與無能量清液體的利弊。2.術前攝入含蛋白質的清液體與其他清液體對比的優劣性以及術前咀嚼口香糖需不需要推遲手術時間。3.指導了兒童禁食禁飲時間，并鼓勵兒童在術前2h攝入清液體。

值得注意的是，目前關于術前縮短禁食禁飲時間的指南只適用于大多數身體健康的擇期手術患者，對于其他特殊類型情況（胃食管反流、腸梗阻、胃癱等）或者急診手術是不適用的，這類患者有必要延長禁食時間。

二．急診飽胃患者的處理

1.全麻誘導前準備 ①置入硬質粗大的胃管排空胃內容物；②手法或藥物促發患者嘔吐出胃內容物，但本身可增加患者的痛苦和應激水平，甚至引起消化道損傷，已較少采用；③機械性堵塞食管，預防效果尚不確切；④采用多種藥物減少嘔吐發生、提高胃液pH和減少胃內容物容量。

2.全麻誘導氣管插管 (1)清醒氣管內插管：預計困難氣道的患者推薦采用。(2)插管體位采用頭高腳低位：頭部抬高約40°，以減少反流的風險。但此體位下一旦發生反流，應該立即改為頭低位。(3)誘導前面罩純氧去氮3~5分鐘，避免快速誘導過程中面罩正壓通氣。(4)快速誘導氣管插管：采用快速起效的麻醉藥和肌松劑，以縮短插管時間。誘導過程中采用Sellick手法直至插管完成并確認氣管導管位置正確，Sellick 手法推薦采用的施壓壓力為30N。

如何確定環狀軟骨壓迫的壓力？2000年,發表在 European Journal Anaesthesiology 的一篇文章中，作者演示了壓力體驗裝置，方便麻醉科醫生感受10牛頓和30牛頓的手感：50ml空針筒拉到刻度50處，堵住針頭往下按,按到38ml處相當于20N，按壓到30ml處相當于40N。

3.術后拔管：術后拔管應在患者完全清醒、無肌松殘余、通氣功能良好的狀態下進行。拔管前可放置粗大的胃管以排空胃內容物。拔管體位推薦采用左側臥位，并在整個蘇醒期保持該體位，并密切監護。

小結

1.麻醉誘導前應對患者發生反流、誤吸的可能性進行充分的評估，尤其是含有高危因素的患者。

2.準備好各種搶救設備和搶救藥物，一旦發生反流誤吸，及早處理，盡量把麻醉風險及相關并發癥降到最低。

3.反流誤吸貴在預防！

參考文獻

1.鄧小明等.現代麻醉學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2020.

2.Battaglini D, De Rosa S. Aspiration after Anesthesia: Chemical versus Bacterial, Differential Diagnosis, Management, and Prevention. Semin Respir Crit Care Med. 2024 Dec;45(6):659-668. doi: 10.1055/a-2458-4450. Epub 2024 Nov 29. PMID: 39612935.

3.Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 2017 Mar;126(3):376-393. doi: 10.1097/ALN.0000000000001452. PMID: 28045707.

4.Joshi GP, Abdelmalak BB, Weigel WA, Harbell MW, Kuo CI, Soriano SG, Stricker PA, Tipton T, Grant MD, Marbella AM, Agarkar M, Blanck JF, Domino KB. 2023 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting: Carbohydrate-containing Clear Liquids with or without Protein, Chewing Gum, and Pediatric Fasting Duration-A Modular Update of the 2017 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Preoperative Fasting. Anesthesiology. 2023 Feb 1;138(2):132-151. doi: 10.1097/ALN.0000000000004381. PMID: 36629465.

5.Flucker CJ, Hart E, Weisz M, Griffiths R, Ruth M. The 50-millilitre syringe as an inexpensive training aid in the application of cricoid pressure. Eur J Anaesthesiol. 2000 Jul;17(7):443-7. doi: 10.1046/j.1365-2346.2000.00704.x. PMID: 10964146.

6.佘君,丁建文,申捷,等.成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議[J].國際呼吸雜志,2022,42(2):86 - 96.

1.歡迎同行原創投稿，稿酬200元/篇

2.投稿＞3篇以上，優先加入新青年高級技術群

3.投稿10篇以上成為新青年特約撰稿專家，獲得新青年終身VIP