老中醫治療膜性腎病的臨床經驗

鄒燕勤，第三屆國醫大師，江蘇省中醫院主任中醫師。鄒燕勤師承于“孟河醫派”，為“孟河醫派”奠基人費伯雄第四代傳人。鄒老幼承家學，其父鄒云翔為全國著名中醫學家，中醫腎病學奠基人和開拓者之一。

膜性腎病是以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積，伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病，屬中醫學“慢腎風”“水腫”“腎勞”“腰痛”及“尿血”等范疇。國醫大師鄒燕勤對腎病的診治學驗俱豐，針對膜性腎病的水腫、蛋白尿，常施以溫法和補法，對運用激素后出現副反應的患者，又以和法貫穿其中。現總結整理鄒燕勤用溫、補、和三法治膜性腎病的辨證思路及進退法則如下，以饗同仁。

形不足者 溫之以氣

水腫是膜性腎病最常見的臨床表現，多以雙下肢、顏面部為主，可出現胸、腹腔積液，也有部分患者無此癥狀。鄒燕勤認為水腫的發生多由水液代謝障礙所致，水液失于輸布，精微失于藏秘，而致泛濫成腫。《素問·陰陽應象大論》曰：“形不足者，溫之以氣。”《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“病痰飲者，當以溫藥和之。”張景岳在《類經》中談及對水腫的治則：“形不足者，陽之衰也，肺氣不足以達表而溫之。”以上三位醫家對于水腫的治療，雖表達方式不同，卻一致采用了“溫”法。膜性腎病引起的水腫，也應當遵循這一普遍原則。

鄒燕勤推崇《景岳全書》對水腫的論述：“乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標在肺，水唯畏土，故其制在脾。”故在治療膜性腎病引起的水腫時也可常常采用補肺氣、健脾氣、溫腎氣等法。

● 補肺氣

肺者，水之上源，主一身之氣，通調水道，下輸膀胱，人體可以通過肺氣的宣發和肅降來調節全身水液的輸布、運行。其次，肺位于上焦，稱為“嬌臟”，開竅于鼻，外合皮毛，容易受到外感六淫的侵襲，導致宣肅功能失常，所以補肺氣的另一個目的是顧護機體的衛表屏障功能，起到增強與疾病抗爭的能力，常用方如桂枝湯、玉屏風散。

● 健脾氣

脾者，后天之本，運化水谷精微。脾虛氣滯，不能散精上歸于肺，水不歸經，泛于肌表而為浮腫。《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”膜性腎病患者長期服用多種藥物，溫脾氣一方面可以溫化水濕祛除水飲，另一方面也可以減少長期服藥帶來的“藥物傷脾”副作用，常用方如四君子湯、苓桂術甘湯。

● 溫腎氣

腎者，先天之本，主水之臟。當機體的腎陽不足時，難以溫化水飲，可出現水腫。李中梓在《醫宗必讀》中說：“腎主二便，封藏之本，況雖屬水，真陽寓焉……寒者溫之是也。”鄒燕勤認為，維護腎氣，加強腎的氣化功能為治療腎病的根本原則，一方面可在辨證中配伍益腎之品，另一方面要避免過用苦寒之品，防止克伐腎氣，常用方如金匱腎氣丸。

總之，肺、脾、腎三臟并非截然分開，而是相互依存、相互關聯，維持著上、中、下三焦之間緊密的平衡。如脾氣旺，可以促進肺氣的肅降；腎氣充，也有益于溫補脾陽，三者用藥雖偏溫，但歸經、功效卻是各有側重，在實際運用時應當有的放矢。

精不足者 補之以味

膜性腎病的另一個典型癥狀是泡沫尿，尿液分析尿蛋白呈陽性。中醫學雖然沒有“蛋白尿”一說，但蛋白尿為人體的精微物質，與腎的封藏關系密切。

鄒燕勤認為，腎中藏有元陰、元陽，隨著患者精血物質（尿蛋白）的丟失，到達一定程度后，必然會量變到質變，導致陰陽失調，久病必虛，逐漸成為本虛標實之證。《素問·陰陽應象大論》提出“精不足者，補之以味”，《難經·十四難》曰“損其腎者，益其精”，故治療上要注重補腎固精，常用藥如菟絲子、山藥、女貞子、枸杞、續斷、桑寄生、芡實、冬蟲夏草等。

鄒燕勤強調，補腎更要抓準時機，不可盲目。比如膜性腎病患者常常兼夾有濕熱、痰飲、血瘀等病理因素，一味補腎，容易出現虛不受補、滋膩礙胃等情況，要因人、因時、因地制宜。如對于高齡邪實的患者，當以祛邪為主，邪去正虛后方可言補，否則“閉門留寇”則得不償失。

和法緩治 貴乎常守

鄒燕勤認為，對于激素聯合細胞毒藥物治療的膜性腎病患者，經過一段時間治療后，人體升降出入功能紊亂，初傷氣分，致氣機怫郁阻滯，久則氣滯血瘀，變氣血精微為濕濁痰瘀，阻于臟腑經絡，病機變得更加復雜。正如《素問·五常政大論》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”“升降出入，四者之有，而貴常守，反常則災害至矣。”此時需調理人體升降出入，以和為貴。

和法具有平衡陰陽、調節升降的作用。鄒燕勤傳承孟河醫派“醇正和緩”的思想，提倡將“和法緩治”用于治療慢性腎臟病的始終，常采用疏郁泄濁法，以《丹溪心法》越鞠丸為底方進行加味：氣郁加香附，濕郁加蒼術，血郁加川芎，火郁加梔子，食郁加神曲，痰郁加半夏，汗出較多者加糯稻根須，痰多加橘絡、冬瓜子，腹脹加木香、佛手，口干加石斛、天花粉，腰痛加桑寄生、川斷、功勞葉，氣虛加黨參、黃芪、大棗等。

【來源：中國中醫藥報，內容選自《中國中醫 藥報》2022年06月03日第五版，吳力強 江蘇省太倉市中醫醫院】