科普：病理診斷31-40

科普：病理診斷（31-甲狀腺微小乳頭狀癌）

患者，女，55歲。送檢：右側及峽部甲狀腺，切面見兩個灰白結節。

【病理診斷】（右側及峽部）甲狀腺微小乳頭狀癌，被膜處可見甲狀旁腺組織。

乳頭樣外觀，分支復雜，至少大于2級分支。

02

患者，女，70歲。送檢：右側甲狀腺組織，切面見一結節，余切面灰紅質軟，其內見一枚灰紅結節。

【病理診斷】（右側）甲狀腺微小乳頭狀癌，局灶呈結節性甲狀腺腫。

03

患者，女，58歲。送檢：左側甲狀腺組織，切面可見一灰白結節。

【病理診斷】（左側）甲狀腺微小乳頭狀癌。

乳頭內可見典型”纖維血管軸心“，為”真性乳頭“

04

患者，男，67歲。送檢：右側甲狀腺不整形組織一塊。

【病理診斷】（右側）甲狀腺微小乳頭狀癌。

【診斷要點】

甲狀腺乳頭狀癌：是甲狀腺最常見的類型，女性常見，可發生于任何年齡。具有特征性的細胞核和乳頭狀結構（有時無）。甲狀腺微小乳頭狀癌：是指直徑＜＝1cm，注意：正常顯微鏡一個低倍視野長度為5mm。

1.臨床特點：

表現為頸部腫塊，預后良好。

切面灰白，實性，質硬，邊界不清，部分伴有鈣化、骨化、囊性變。

3.鏡下特點：

①甲狀腺乳頭外觀：主要看2點：一是：細長復雜性分支，至少2級以上分支；二是存在“纖維血管軸心”，為真性乳頭（只有血管存在時才能稱為“真性乳頭”）

②細胞核的特征性改變：至少具備以下4項核改變。

一：細胞核大：是正常濾泡上皮細胞的2-3倍、細胞核擁擠、核重疊、核伸長。

二：核排列不規則：可見核呈長形、成角、大小和方向不一。

三：核溝：縱行皺襞，呈“咖啡豆樣”外觀。

四：核內假包涵體：是因為細胞漿入核內，致使核膜凹陷形成，一般較少見，多數為假象（假的一般無明顯包漿，無核膜包裹）。

總結歸類：如下圖

五：毛玻璃樣核：表現為核染色質透明、空淡，這種核的特點在冰凍及細胞學中不可見，可能與固定有關。

4.免疫組化：TTF-1（+）、PAX-8（+）、TG（+）、CAM5.2（+）、AE1/AE3（+）、CK19（+）、HMBE-1（+）和galectin-3（+）（綠色字體為一組，用于鑒別正常濾泡和癌性濾泡）。

5.分子：BRAF V600E，但TERT突變提示預后不好。乳頭狀癌主要的基因改變為RET/PTC重排。

科普：病理診斷（32-良性前列腺增生）

示 例

首先展示下正常前列腺腺體：一般看上去類似“雪花”一樣。如下圖：

01

患者，男，57歲。送檢：前列腺電切碎組織一堆。

【病理診斷】（前列腺，經尿道電切標本）良性前列腺增生。

02

患者，男，73歲。送檢：前列腺電切碎組織一堆。

【病理診斷】(前列腺，經尿道電切標本）良性前列腺增生。

【診斷要點】：也是歷年中級和規培考試重點！

1.臨床特點：

①好發于移形帶。

②老年性疾病，發病率隨年齡遞增，高峰年齡在60-90歲。

③主要臨床表現：前列腺增大，排尿困難。

2.鏡下：

①前列腺的腺體和間質（纖維組織和平滑肌）均可增生。

②腺腔內含脫落的上皮細胞和分泌物（可形成淀粉樣小體）。

③間質中常有淋巴細胞浸潤。

3.類型-5種情況:

①肌纖維瘤樣型：腺體、平滑肌、纖維均增生。

②纖維肌型：纖維、平滑肌增生。

③腺瘤樣型：腺上皮增生，增生的上皮可以是矮立方上皮。

④肌型：平滑肌增生。

⑤纖維血管型：纖維、小血管增生。

科普：病理診斷（33-皮膚色素痣［皮內痣］）

今天給大家介紹一個有關皮膚的疾病，那么首先科普下皮膚結構：表皮分5層：從外向內依次是：角質層、透明層、顆粒層、棘層、基底層。（也是中級考試重點）

示 例

01

患者，女，34歲。送檢：右手部腫物，不整形灰褐組織。

【病理診斷】（右手部）色素痣。

02

患者，女，56歲。送檢：左手臂帶皮組織一塊，皮膚中央可見一灰褐腫物。

【病理診斷】（左手臂）色素痣。

03

患者，男，送檢：左側鼻翼處腫物。

【病理診斷】（左側鼻翼）色素痣伴皮脂腺增生。

【說明】：病例：03，色素痣不典型，我想給大家看的原因：一是仔細找它是有痣細胞的，即“燈火闌珊處”；二是它“角化”較重，很容易被初學者誤診為：基底細胞乳頭狀瘤。

【診斷要點】

色素痣又稱為黑色素細胞痣是黑色素細胞生后即有或從幼年發病的良性自限性增生。

1.鏡下：

①由色素痣細胞組成。

②痣細胞多呈巢狀分布。

③痣細胞含有黑色素。

2.分型：根據痣細胞的部位不同，分3型：本篇文章3例患者均為：皮內痣。

①皮內痣：痣細胞位于真皮內，多呈巢狀分布，也可散在分布，自上向下痣細胞由大變小，色素由多變少，可伴有血管和脂肪細胞增生，真皮深部痣細胞可出現神經化。

②交界痣：痣細胞位于表皮和真皮交界處，不侵犯表皮上部，很少浸入真皮層，一般表皮突延長，末端有痣細胞巢，形成“滴落”現象，真皮淺層及角質層內可見色素顆粒。

③混合痣：同時具有皮內痣和交界痣的特點。

科普：病理診斷（34-腦囊蟲病）

給大家介紹一種罕見的病理疾病:腦囊蟲病。雖然不是很典型，但也要留圖紀念！（說明：今后針對一些不容易記住的軟組織等疾病或者特殊、疑難疾病，我會反復出帖，主要是強化記憶。再者，本人學術尚淺薄，有些地方講解深度不夠，大家可根據相應書本，再三深入學習。同時也歡迎一起探討、指正）

示 例

患者，男，46歲。送檢：右側大腿肌間腫物，肉眼觀：不整形組織一塊。

【病理診斷】(右側大腿肌間）骨骼肌間囊腫，囊腫壁由增生的玻璃樣變性的纖維組織、類上皮細胞、壞死組織構成，纖維組織內可見慢性炎細胞浸潤，囊內及游離的破碎組織內可見似寄生蟲成分，符合囊蟲病，伴慢性炎。

【診斷要點】

1.腦內的豬囊尾蚴病又稱腦囊蟲病。好發于軀干、四肢。依據病變部位在臨床上可分為無癥狀的腦囊蟲病，實質型腦囊蟲病、蛛網膜下腔囊蟲病、腦室內囊蟲病、脊髓囊蟲病和眼部囊蟲病。

2.腦囊蟲病大體上可以分為三種類型：

①腦實質內囊蟲病：未死蚴蟲的囊內液半透明，內有一白色頭節，作壓片光鏡下可見帶有吸磐和鉤的蚴蟲頭，已死蚴蟲的囊內液體渾濁或形成鈣化結節。

②腦室內囊蟲病：囊蟲似一半透明水泡，附有白色頭節。

③蛛網膜下腔內囊蟲病：多在腦底池，似葡萄串狀，刺激腦膜引起粘連，影響腦脊液循環引起顱內壓增高。

④未死的囊尾蚴：病灶周圍組織反應不明顯，僅少數淋巴細胞浸潤。

此圖片來源王光超.《皮膚組織病理彩色圖譜》,侵權刪。

⑤已死的尾蚴：病灶周圍組織反應明顯，最內層是壞死物，有巨噬細胞、成纖維細胞和異物巨細胞，其外圍是膠原纖維層，再外面是炎細胞層，浸潤的炎細胞中主要是淋巴細胞和嗜酸性粒細胞，最外層是反應性膠質細胞增生區。

科普：病理診斷（35-膽囊膽固醇性息肉）

示 例

01

患者，女，51歲。送檢：膽囊一個，黏膜面粗糙，膽囊底部可見一息肉，另見泥沙樣結石。

【病理診斷】（膽囊，腹腔鏡切除標本）膽囊膽固醇性息肉；膽囊結石。

02

患者，男，54歲。送檢：膽囊一個，黏膜面粗糙，可見顆粒樣息肉樣物。

【病理診斷】（膽囊，腹腔鏡切除標本）膽囊膽固醇性息肉。

【診斷要點】

膽囊膽固醇性息肉：常見于40-50歲女性，大多數伴有彌漫性的膽囊膽固醇沉積。

1.鏡下特點：

①息肉樣外觀。

②表層襯覆單層柱狀上皮（膽管上皮）。

③息肉可有數量不等的絨毛狀突起，內含大量泡沫細胞樣巨噬細胞。

【說明】：因為實際情況，息肉三面很少保存完整，故很多時候我們以②③點為主要診斷依據。

科普：病理診斷（36-低級別管狀腺瘤）

【病理小白干貨】：

嘮幾句怎么看好片子的心里話（僅代表個人想法）

1.首先除了常規取材，我們對標本做到熟悉外，我覺得想看好一個疾病：

①看片子前，一定先讀一遍病理單子，上邊有患者既往病史、取材標本部位、大小等基本信息，做到心中有數。

②看片子：先低倍鏡觀察異常，一般就是采取對比，找出異常和正常的區域，這就要多看片子，把這種感覺磨練出來，且要熟悉正常組織在鏡下的形態。找到異常部位后，轉高倍鏡觀察。

③最后結合臨床情況、大體肉眼情況，必要時患者檢驗情況，做出病理診斷。

2.拿今天科普的“低級別管狀腺瘤”來說，低倍鏡下觀察異常區域，正常腺體松散，異常是就顯得腺體間距緊密。找到異常后，高倍鏡觀察，細胞核呈桿狀，說白了就是肉眼見的紫色，但是這個紫色沒有把整個腺腔布滿，腔緣還可見白色，所以為“低級別管狀腺瘤”，當紫色布滿腺腔且顏色深紫，那就要考慮“高級別管狀腺瘤”。（這是用大白話轉述出來的，反正大家能理解就好）

3.再怎么強調都不為過的是：多看片子！多看片子！多看片子！時間長了，你就會領悟了，別人只能給你建議，真正領悟還需要自己琢磨。只有自己細細“咀嚼”過后，才能品嘗出其中的“味道”來！

01

患者，男，57歲。送檢：距肛緣25cm乙狀結腸息肉樣物。

【病理診斷】（距肛緣25cm乙狀結腸）低級別管狀腺瘤，基底切緣未見腫瘤。

02

患者，男，54歲。送檢：升結腸近盲腸息肉樣物。

【病理診斷】（升結腸近盲腸）低級別管狀腺瘤，基底切緣未見腫瘤。

03

患者，男，59歲。送檢：乙狀結腸息肉樣物。

【病理診斷】（乙狀結腸）低級別管狀腺瘤，基底切緣未見腫瘤。

【診斷要點】

1.歸納總結：如何在診斷報告上描述也是有技巧的：如下構圖（個人觀點）

2.結直腸腺瘤是源于結直腸黏膜上皮的腫瘤，屬于癌前病變，可發生于大腸各處。鏡下特點：

①排列緊密的腺體、形狀和大小均不同。觀察筆桿狀核的長度大小：如下圖

②腺體細胞核呈“筆桿狀的拉長核”，有些呈柵欄狀核改變。

科普：病理診斷（37-腱鞘巨細胞瘤）

示 例

01

患者，女，54歲。送檢：右手指腫物：結節一個，邊界清，似有包膜，切面灰白質中。

【病理診斷】（右手指）腱鞘巨細胞瘤。

02

患者，男，54歲。送檢：右手指不整形組織一塊，切面灰白質韌。

【病理診斷】（右手指）腱鞘巨細胞瘤。

【診斷要點】

腱鞘巨細胞瘤：分兩種類型：局限型腱鞘巨細胞瘤和彌漫型腱鞘巨細胞瘤：一般發生在青年女性大關節，破骨樣巨細胞很少見。本篇文章2例患者均為局限型腱鞘巨細胞瘤。此疾病有以下特點：

1.臨床表現：

①是良性腫瘤，可復發。

②青年患者，女性略多見。主要發生在手指小關節。

2.鏡下：

①大體：腫瘤界限清楚，分葉狀。（分葉的原因是：包膜周圍纖維組織伸向腫瘤內部，將腫瘤分隔形成）

②鏡下主要掌握五點：腫瘤由單核細胞+分布不均的破骨樣巨細胞+泡沫細胞及炎細胞+（多數病例）可見形態不一的裂隙、假腺腔或假腺泡樣結構+膠原化的間質。

③泡沫細胞常成簇位于腫瘤周邊，可伴有膽固醇裂隙和含鐵血黃素沉著。

④單核細胞：一般可見兩種形態：

A:體積小：胞質淡染，細胞核圓形或是腎形，常有核溝。

B:體積大：上皮樣，胞質嗜伊紅色，細胞核圓形，核偏位，空泡狀。

歸納總結：如下圖所示

⑤核分裂象3-5個/10HPFs。

3.局限型腱鞘巨細胞瘤和骨巨細胞瘤：兩種腫瘤均可見破骨樣巨細胞：區別如下構圖（重點）

4.免疫組化：CD68(+)、CD163 (+)、CD45(+)。

科普：病理診斷（38-增生期子宮內膜）

示 例

01

患者，女，45歲。送檢：宮內膜，灰紅碎組織一堆。

【病理診斷】（宮內膜）送檢少許凝血組織及增生期子宮內膜。

02

患者，女，57歲。送檢：宮內膜，灰紅灰白碎組織一堆。

【病理診斷】（宮內膜）送檢子宮內膜呈增生期改變，偶見腺體擴張，少許平滑肌瘤樣增生。

03

患者，女，36歲。送檢：宮內容物，灰紅破碎組織一堆。

【病理診斷】（宮內容物）子宮內膜息肉；增生期子宮內膜。

“息肉”三部曲：①三面被覆上皮。②梭形間質即纖維化間質。③大小不等的厚壁血管。

【診斷要點】

1.子宮內膜周期分：

①月經期（1-4天）。

②增生期（5-14天）

③分泌期（15-28天）。

①我總結上面的表格，是想告訴大家，如果看到顯微鏡下子宮內膜呈：梭形間質，嗜酸性胞質：這時候應考慮”兩種情況“一是處于增生期子宮內膜；二是子宮下段及峽部黏膜取材時也可以有這種表現。結合實際情況給予最佳診斷。

②無論是病理還是臨床看病，切勿用靜止的眼光觀看待問題，用哲學的話來說就是犯了”形而上學“的錯誤，一定要用聯系、發展的眼光看待問題，做到舉一反三，心中有數。

2.今天主要講解增生期子宮內膜改變，其他期改變后期會一一出帖：

增生期子宮內膜：

1.典型的月經周期是28天，月經的出現是月經周期的第一天。

2.子宮內膜厚度從0.5mm增長到4~5mm。

3.雌激素作用可使表面上皮發生局灶纖毛化。

4.腺上皮假復層立方狀/低柱狀。

①增生早期子宮內膜：

A：腺體稀少，小而圓，細胞核垂直基底膜，臘腸樣外觀。

B：間質致密，短梭形。

②增生中期子宮內膜：

A:腺腔略增大，可見少量腺體彎曲。

B:間質明顯水腫。

③增生晚期子宮內膜：

A：腺體較多，腺腔增大，可出現明顯彎曲。少量出現核下空泡，但不能作為排卵的證據。順便（區分一下“核下空泡”和“核上空泡“）：如下構圖

B：間質水腫較中期減輕，間質細胞增生。

科普：病理診斷（39-前列腺腺癌）

示 例

01

患者，男，47歲。送檢：前列腺電切灰白碎組織一堆。

【病理診斷】（前列腺，經尿道電切標本）：【左2】：前列腺腺癌，Gleason評分4+3=7，級別組：3；【右3】：前列腺腺癌，Gleason評分5+3=8，級別組：4。

以上兩圖片為一個切片：初步判斷4級占的比例大，則4級寫在前邊，故:前列腺腺癌，Gleason評分4+3=7，級別組：3。

圖上：5級占的比例大，3級比例小，則5級寫在前邊。故：前列腺腺癌，Gleason評分5+3=8，級別組：4。

【病例01的免疫組化顯示】：

PSA:是前列腺癌的特異指標。

AMACR：也稱P504S，它和PSA一起作為前列腺癌的特異指標。

P63和CK是上皮檢測指標，因為前列腺癌上皮缺失，所以為陰性。

S100：雖然看起來是黃色，但其定位是細胞核，本例患者細胞核未染色，所以為陰性。

02

患者，男，58歲。送檢：前列腺電切灰白碎組織一堆。

圖上：符合5級特征：明顯壞死，故：前列腺腺癌，Gleason評分5+5=10，級別組：5組。

考慮前列腺癌疾病要掌握的多，今天先掌握一部分知識：

1.正常前列腺組織4大特征：（必須熟記正常前列腺組織結構，其它均異常）

①分葉狀結構。

②大腺泡，梅花狀腺體。

③兩類上皮

A：分泌細胞。

B：基底細胞：前列腺腺體最外層呈”珍珠項鏈“樣的是基底細胞。

④腔內淀粉樣結晶。

此圖片來源于：衡道病理王朝夫教授課程視頻（侵權刪）

2.前列腺癌的評分：Gleason評分：（重點）

①1級：邊界清楚，無浸潤；腺體排列緊密（背靠背），間質少，但分離；大小一致，形態相似。

②2級：邊界微浸潤；腺體大小和形態略不一致；排列疏松（腺體之間出現距離）。

③3級：邊界明顯浸潤；腺體大小不一：成角，但每個腺體還有腔；間質分離腺體。

④4級

⑤5級：邊界浸潤明顯；腺體基本上沒有腺腔，上皮呈實體狀、帶狀或者單細胞浸潤于間質內；或者粉刺樣癌（乳頭狀、篩狀或實體狀的結構中出現壞死）。

【說明】一是：以上每句話都是重點，且難理解的，我已經用紅字簡單說明。二是：如果是我看到總結這么規范，必須拿小本記上，自己半夜都會笑醒。（包括下邊的內容都是重點背誦的）

以上圖片來源：衡道病理王朝夫教授課程視頻（侵權刪）

3.前列腺癌的評分分組：

①1組：＜＝6分。

②2組：3+4=7分。

③3組：4+3=7分。

④4組：4+4=8分；3+5=8分；5+3=8分。

⑤5組：9分；10分。

4.新前列腺癌的評分分組預后：

①1組：3+3＜＝6：極好的預后，無淋巴結轉移的風險。

②2組：3+4=7分：很好的預后，極少轉移。

③3組：4+3=7分：顯著較差預后。

④4組：4+4=8分；3+5=8分；5+3=8分：預后差，明顯比5組預后好。

5.最后科普下：前列腺神經侵犯的判讀

3種解讀情況：

①若以神經細胞侵范作為唯一判斷惡性依據時，只有上皮360度環繞神經是符合的，是唯一的惡性依據。

②若腺體緊貼神經或腺體整個在神經細胞中都不能作為神經侵犯的依據，進而來判斷疾病的良惡性指標。

③但“神經細胞”僅僅貼在腺體旁邊時，若在神經旁邊的腺體已經夠診斷癌的標準了，則也可以判斷為神經侵犯。

科普：病理診斷（40-耳前瘺管Ⅱ型）

示 例

患者，女，19歲。送檢：右耳前灰紅不整形組織一塊，局部表面見皮膚，皮膚表面見圓形小孔。

【病理診斷】（右耳前）符合瘺管，伴周圍組織急慢性炎及多核巨細胞反應。

【診斷要點】

1.耳前瘺管分兩種類型：Ⅰ型耳前瘺管和Ⅱ型耳前瘺管。本例患者為Ⅱ型耳前瘺管。鏡下特點：主要兩點

①管道被覆鱗狀上皮/纖毛柱狀上皮。

②管壁內見彈性軟骨。

2.耳前瘺管Ⅰ型和Ⅱ型的區別：如下圖（歷年中級和規培考試重點）

耳前瘺管Ⅰ型

【說明】現在耳前瘺管不分Ⅰ型和Ⅱ型，統一診斷：耳前瘺管。其次要把圖認識，因為是歷年中級和規培重點。