一則便秘醫案深入分析

張××，男，三十二歲，患便秘證已一年余。初起大便難解，凡二、三日一行，干結不爽。頭昏食少，脘腹痞悶不適，時常噦氣上逆，沖口而出。醫者以為陰虛腸燥，胃腑有熱，連續治以清熱苦寒、滋潤通下之劑。每服一劑，大便通瀉一次，其后又復秘結如故，脘腹痞悶終不見減。

如此往復施治數月之久，愈見便秘，甚者六、七日始一行。口苦咽干納呆食減，體瘦面黃，精神倦怠。余診其脈，沉遲而弱，舌苔厚膩，色黃少津，口氣微臭，思飲不多。

如此并非腸胃燥熱之證，乃是氣虛之便秘。因長期服用苦寒通下之品，脾腎之陽受戕，脾氣虛弱，無力運化，腎氣不足，難以化氣生津，氣機壅滯，胃腸傳化失司，遂成便秘。當以溫下之法，務使樞機運轉，腑氣自能通達。

方用溫脾湯加味：附片45克大黃9克（后放）明黨參15克厚樸9克杏仁9克（搗）干姜12克甘草6克

煎服一次后，則腹中腸鳴，氣竄胸脅，自覺欲轉矢氣而不得。再服二次，則矢氣頻作，便意迫肛，旋即解出大便許多，干黑硬結如栗，其臭無比。頓覺腹中舒緩，如釋重負，嘔噦已不再作。

連服二劑后，大便隔日可解。口苦咽干已愈，食思轉佳，腹中痞脹消去。厚膩黃苔已退，呈現薄白潤苔，脈仍沉緩。

遂照原方加肉桂9克，增其溫化運轉之力，連服四劑后，大便通調如常，精神、飲食明顯好轉，面色呈潤澤。為鞏固療效，繼以吳茱萸湯加肉桂、甘松溫中健胃，調理二十余日，并囑其常服桂附理中丸。三年后相遇，詢及便秘之證已痊愈，迄今未復發。

按：

《備急千金要方》：溫脾湯，治腹痛臍下絞結繞臍不止方。

脾陽不足，寒從中生，喜食生冷，致冷積內停，阻于腸間，故見大便秘結；若寒濕久留，冷積不化，又可導致脾氣虛弱，而見下利赤白不止；不通則痛，腹痛而手足不溫，脈沉弦，皆為中氣虛寒，冷積內停之象。此時單純溫補脾陽，雖可祛里寒而積滯難去，單純予以攻下，則更傷中陽，寒積也未必得去，故方中用附子與干姜溫陽祛寒；人參合甘草益氣補脾；大黃蕩滌積滯。諸藥協力，使寒邪去，積滯行，脾陽復，則諸證可愈。

從本方組成來看，實即大黃附子湯去細辛，加干姜、人參、甘草而成，亦即四逆湯加人參、大黃，皆以大劑溫熱藥為主，故同屬溫下之劑。但本方兼能益氣，宜于久利氣虛之證，大黃附子湯宜于氣不虛而冷積較甚之證。

本醫案分析：

八綱辨證：

病位：里證。患者便秘、脘腹痞悶、頭昏食少等癥狀表明病位在里。

病性：陰證。從脈象沉遲而弱，體瘦面黃，精神倦怠等表現可知患者正氣不足，陽氣虛衰。

六經辨證：病位在陽明經。陽明主燥，患者大便干結難解，脘腹痞悶不適，符合陽明病的特征。

氣血津液辨證：氣血運行不暢，津液失于輸布。患者大便干結，頭昏食少，脘腹痞悶，說明氣血運行不暢，津液不能正常輸布濡養腸道。

六淫辨證：濕邪困阻。患者舌苔厚膩，口氣微臭，思飲不多，表明濕邪內困。

七情辨證：憂思過度。患者患病時間長，對病情擔憂，影響了脾胃功能。

飲食勞逸：飲食失宜，勞倦過度。患病后飲食減少，脾胃功能受損，且勞倦過度加重了病情。

臟腑經絡：病位在脾胃經絡。脾胃功能失常，運化失職。

表里三焦：里證，三焦氣機不暢。脾胃功能失常，影響了三焦的氣化功能。

營衛氣血：營衛失調，氣血不足。患者頭昏、食少、體瘦面黃等表現說明氣血不足，營衛失調。

病位病性：病位在陽明經，病性為陽虛寒凝。

證的核心病機：陽虛寒凝，濕邪困阻，脾胃運化失常。

處方：附子（15克）、干姜（10克）、炙甘草（10克）、厚樸（15克）、白術（15克）、枳實（10克）、生大黃（6克） （四逆湯合小承氣湯去芒硝再加白術新加湯）

以下是關于上述醫案從發病機制、起效原理和補充討論三個方面展開的詳細論述：

一、發病機制

（一）病因

誤治因素

患者初患便秘時，醫者誤判為陰虛腸燥、胃腑有熱，進而連續使用清熱苦寒、滋潤通下之劑。清熱苦寒藥物多屬寒涼之品，如大黃、黃芩、黃連等。長期服用這類藥物，會損傷人體陽氣，尤其是脾陽和腎陽。脾陽受損則運化功能失常，水谷精微不能正常輸布；腎陽受損則不能溫煦腸道，使腸道傳導失司，從而加重便秘。

滋潤通下之劑雖能暫時通瀉大便，但長期使用會使腸道依賴藥物刺激產生排便反應，自身的傳導功能逐漸減弱。而且滋潤之品多滋膩，易阻礙脾胃氣機，影響脾胃運化。

體質因素

患者本身可能存在脾胃虛弱的體質基礎。脾胃為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，運化無力，一方面氣血生化不足，導致機體失于濡養，出現頭昏、體瘦面黃、精神倦怠等癥狀；另一方面，脾胃虛弱不能正常運化水谷，糟粕在腸道內停留時間過長，水分被過度吸收，導致大便干結。

患者可能存在陽氣不足的情況。陽氣具有溫煦、推動的作用，若陽氣虛衰，腸道失于溫煦，推動無力，糟粕難以排出體外，形成便秘。

（二）病機演變

初期

初起大便難解，二、三日一行，干結不爽，此時便秘可能是由于多種因素引起，如飲食不節、情志失調等導致腸道氣機不暢，糟粕內停。同時，患者出現頭昏食少、脘腹痞悶不適、時常噦氣上逆等癥狀，表明脾胃功能已經受到一定影響。脾胃升降失常，清氣不升則頭昏、食少，濁氣不降則脘腹痞悶、噦氣上逆。

誤治后

經過數月的苦寒、滋潤通下之劑誤治，病情逐漸加重。脾胃之陽進一步受損，陽虛寒凝加重。寒主收引，寒凝則腸道氣機更加阻滯，大便更加秘結，甚者六、七日始一行。同時，脾胃陽虛導致運化水濕功能失常，濕邪內生，與寒邪相互交結，形成寒濕之邪，表現為舌苔厚膩。口苦咽干納呆食減、體瘦面黃、精神倦怠等癥狀表明脾胃虛弱加劇，氣血生化無源，機體失于濡養。

長期便秘，糟粕內停，郁而化熱，出現舌苔色黃少津、口氣微臭等熱象，但此熱象為標，其本仍為陽虛寒凝、脾胃虛弱。

二、起效原理

（一）病證

陽虛寒凝證

原醫案方劑分析

原醫案所用方劑為溫脾湯加味（附片45克、大黃9克（后放）、明黨參15克、厚樸9克、杏仁9克（搗）、干姜12克、甘草6克）。方中附片、干姜大劑量使用，重在溫陽祛寒，以振奮脾腎之陽。附子味辛甘，性大熱，歸心、腎、脾經，有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功；干姜味辛，性熱，歸脾、胃、腎、心、肺經，能溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲。二者相伍，溫陽之力更強，可驅散腸道寒凝之邪，恢復腸道的溫煦和傳導功能。

大黃在方中用量相對較小且后下，取其瀉下通便之力，但又不致過于峻下。大黃性寒，但與大劑量溫陽藥物配伍，其寒性被制，而瀉下作用得以保留，起到通下冷積的作用，使腸道內的糟粕得以排出。

明黨參味甘、微苦，性微寒，有潤肺化痰、養陰和胃、平肝解毒之功，在此方中起到顧護脾胃、防止溫燥藥物傷陰的作用。同時，黨參也有一定的補氣作用，可輔助脾胃運化。

厚樸味苦、辛，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經，能燥濕消痰、下氣除滿。厚樸在方中可理氣除脹，針對患者脘腹痞悶的癥狀，使氣機通暢，有利于大便的排出。

杏仁味苦，性微溫，有止咳平喘、潤腸通便之功。杏仁在此方中起到潤腸通便的作用，與大黃相伍，增強腸道的傳導功能，同時其溫性與方中溫陽藥物相契合。

甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經，能補脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調和諸藥。在方中起到調和諸藥的作用，同時也有一定的補脾益氣之功。

整體配伍意義

整個方劑以溫陽祛寒為主，兼以通下、理氣、潤腸、顧護脾胃等功效，針對陽虛寒凝型便秘，從多方面起到治療作用。溫陽可使寒凝得散，腸道恢復正常傳導；通下可排出腸道內的糟粕；理氣可使氣機通暢，緩解脘腹痞悶；潤腸可使大便易于排出；顧護脾胃可防止溫燥藥物損傷脾胃，使脾胃功能逐漸恢復，氣血生化有源。

（二）脈證

脈象分析

患者脈象沉遲而弱。沉脈主里證，表明病位在里，與患者便秘、脘腹痞悶等里證表現相符。遲脈主寒證，說明體內有寒邪，這與陽虛寒凝的病機一致。弱脈主氣血兩虛，反映了患者長期便秘、脾胃虛弱導致的氣血生化不足的情況。

原醫案方劑對脈象的影響：服用方劑后，隨著病情的好轉，陽氣漸復，寒邪漸退，氣血逐漸充盈，脈象應逐漸由沉遲而弱向和緩有力轉變。方中附片、干姜等溫陽藥物能振奮陽氣，陽氣恢復則寒邪自散，遲脈可逐漸改善；明黨參、甘草等有補氣作用，可使氣血逐漸充盈，弱脈得以糾正。

舌象分析

患者舌苔厚膩、色黃少津，口氣微臭。舌苔厚膩表明體內有濕邪，濕邪的產生與脾胃運化失常有關；色黃少津說明有郁熱之象，但此郁熱是由于長期便秘、糟粕內停所致的標證；口氣微臭也是郁熱的表現之一。

原醫案方劑對舌象的影響：方劑中的溫陽藥物能溫化寒濕，使舌苔厚膩逐漸減輕；大黃通下，可排出腸道內的積滯，減少郁熱產生，使舌苔色黃少津、口氣微臭的癥狀得到改善。

（三）藥證

附子 - 陽虛證

附子味辛甘，性大熱，歸心、腎、脾經。在陽虛寒凝證中，附子是關鍵藥物。其主要功效為回陽救逆、補火助陽、散寒止痛。對于本醫案中患者由于長期服用苦寒藥物導致的脾腎陽虛，附子能迅速振奮陽氣。現代藥理學研究表明，附子含有烏頭堿等生物堿，具有強心、升高血壓、增強機體新陳代謝等作用，這些作用有助于改善陽虛患者的機體功能。

附子的使用需注意其毒性。在方劑中，附子的用量需根據患者的病情和體質合理調整，且一般需要久煎以降低其毒性。同時，附子與干姜等配伍，可增強其溫陽祛寒的作用，減少其毒性反應。

大黃 - 便秘證

大黃性寒，味苦，歸脾、胃、大腸、肝、心包經。在本方劑中，大黃起到通下冷積的作用。雖然大黃本身性寒，但與大劑量溫陽藥物配伍后，其寒性被制，瀉下作用得以發揮。大黃含有蒽醌類衍生物，具有瀉下作用，可刺激腸道蠕動，促進大便排出。同時，大黃還具有抗菌、抗炎等作用，對于長期便秘可能導致的腸道炎癥有一定的治療作用。

明黨參 - 脾胃虛弱證

明黨參味甘、微苦，性微寒。在方劑中起到顧護脾胃、防止溫燥藥物傷陰和一定的補氣作用。從現代藥理學角度看，明黨參可能具有調節機體免疫功能、促進消化液分泌等作用，有助于恢復脾胃的運化功能。

厚樸 - 脘腹痞悶證

厚樸味苦、辛，性溫。其主要功效為燥濕消痰、下氣除滿。在本方劑中，厚樸針對患者脘腹痞悶的癥狀，通過理氣除脹來使氣機通暢。厚樸含有揮發油等成分，具有調節胃腸功能、促進胃腸蠕動的作用，從而緩解脘腹痞悶不適。

杏仁 - 潤腸通便證

杏仁味苦，性微溫。有止咳平喘、潤腸通便之功。在方劑中起到潤腸通便的作用，與大黃相配合，增強腸道的傳導功能。杏仁含有油脂，具有潤滑腸道的作用，有助于大便的排出。

三、補充討論

（一）方劑加減變化

根據病情輕重加減

如果患者陽虛寒凝更甚，如出現四肢厥冷、脈微欲絕等癥狀，可進一步增加附子、干姜的用量，同時可加入肉桂等藥物以增強溫陽之力。肉桂味辛、甘，性大熱，歸腎、脾、心、肝經，能補火助陽、散寒止痛、溫通經脈，與附子、干姜配伍可形成更強的溫陽祛寒組合。

若患者便秘癥狀較輕，可適當減少大黃的用量，以免過度瀉下損傷正氣。同時，可加入白術等藥物。白術味甘、苦，性溫，歸脾、胃經，能健脾益氣、燥濕利水。白術與明黨參等配伍，可增強脾胃的運化功能，從根本上改善便秘。

根據兼證加減

若患者伴有咳嗽氣喘等肺氣不宣的癥狀，可增加杏仁的用量，并加入紫蘇子、葶藶子等藥物。紫蘇子味辛，性溫，歸肺經，能降氣消痰、平喘、潤腸；葶藶子味辛、苦，性大寒，歸肺、膀胱經，能瀉肺平喘、利水消腫。這些藥物與杏仁配伍，可增強宣肺平喘的作用。

若患者伴有水腫等水濕內停的癥狀，可加入茯苓、澤瀉等利水滲濕藥物。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經，能利水滲濕、健脾、寧心；澤瀉味甘、淡，性寒，歸腎、膀胱經，能利水滲濕、泄熱。它們與厚樸等燥濕藥物配伍，可增強祛濕利水的功效。

（二）與其他類似方劑的比較

與四逆湯比較

四逆湯由附子、干姜、炙甘草組成，主要功效為回陽救逆，用于少陰病之四肢厥逆、惡寒蜷臥、嘔吐不渴、腹痛下利、神衰欲寐等陽氣衰微之證。本醫案方劑中雖有附子、干姜、甘草，但與四逆湯不同的是，本方劑加入了大黃、明黨參、厚樸、杏仁等藥物，除了溫陽之外，還注重通下、理氣、潤腸和顧護脾胃等作用，是針對陽虛寒凝型便秘的方劑，而四逆湯主要用于陽氣衰微的急癥。

與麻子仁丸比較

麻子仁丸由麻子仁、芍藥、枳實、大黃、厚樸、杏仁組成，具有潤腸泄熱、行氣通便的功效，用于腸胃燥熱、脾約便秘證。本醫案方劑與之相比，雖然都有大黃、厚樸、杏仁，但麻子仁丸以潤腸泄熱為主，針對的是腸胃燥熱之便秘；而本方劑以溫陽祛寒為主，針對的是陽虛寒凝之便秘。二者在病機和用藥上有明顯區別。

（三）現代臨床應用與拓展

在功能性便秘中的應用

現代社會中，功能性便秘的發病率較高。本醫案方劑所體現的溫陽祛寒、通下理氣等治法對于部分功能性便秘患者有一定的應用價值。對于因過食生冷、長期使用抗生素或其他寒涼藥物導致的功能性便秘，且伴有陽虛寒凝表現，如怕冷、四肢不溫、腹中冷痛、舌淡苔白等癥狀的患者，可以參考本方劑進行治療。在臨床應用時，可根據患者的具體情況進行加減，如對于老年患者，可適當增加補氣藥物的用量；對于年輕患者，可適當加重通下藥物的劑量。

在腸道功能紊亂相關疾病中的拓展應用

腸道功能紊亂除了表現為便秘外，還可能有腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀。本方劑所體現的調節脾胃、溫陽理氣的思路可用于腸道功能紊亂相關疾病的治療。例如，對于腹瀉伴有陽虛寒凝表現，如大便清稀、完谷不化、腸鳴腹痛、喜溫喜按等癥狀的患者，可在本方劑的基礎上去掉大黃，加入補骨脂、肉豆蔻等止瀉藥物。補骨脂味辛、苦，性溫，歸腎、脾經，能溫腎助陽、納氣平喘、溫脾止瀉；肉豆蔻味辛，性溫，歸脾、胃、大腸經，能溫中澀腸、行氣消食。它們與方劑中的溫陽藥物配伍，可起到溫陽止瀉的作用。

（四）用藥安全性與注意事項

附子的毒性問題

附子是方劑中的關鍵藥物，但因其含有烏頭堿等有毒成分，使用不當會導致中毒。在使用附子時，必須嚴格控制用量，一般從小劑量開始，根據患者的耐受情況逐漸增加。同時，附子需要久煎，一般先煎1 - 2小時，以破壞其有毒成分。在煎藥過程中，不能中途加冷水，以免增加附子的毒性。

大黃的瀉下強度控制

大黃的瀉下作用較強，對于體質虛弱、年老體弱的患者，使用時需謹慎。可通過調整大黃的用量和煎法來控制其瀉下強度。如減少大黃的用量，或采用大黃后下、久煎等不同煎法來調節其瀉下作用。后下的大黃瀉下作用強，久煎則瀉下作用減弱。

藥物配伍禁忌

在方劑中，需注意藥物的配伍禁忌。例如，附子反半夏、瓜蔞、貝母、白蘞、白及，在臨床應用時，若患者有其他疾病需要使用這些藥物時，應避免與附子同時使用，以免產生不良反應。

（五）對中醫辨證論治思維的體現

整體觀念

本醫案充分體現了中醫的整體觀念。患者的便秘癥狀并非孤立存在，而是與脾胃、肝腎等臟腑功能失調密切相關。醫者在辨證時，綜合考慮了患者的全身癥狀，如頭昏、食少、脘腹痞悶、噦氣上逆、口苦咽干、納呆食減、體瘦面黃、精神倦怠等，以及脈象、舌象等，從整體上把握了病情，認為是由于長期誤治導致的陽虛寒凝、脾胃運化失常。在治療時，也采用了整體調節的方法，通過溫陽祛寒、通下、理氣、潤腸、顧護脾胃等多方面的藥物配伍，使機體的整體功能得到恢復，而不僅僅是針對便秘這一癥狀進行治療。

辨證論治

本醫案體現了中醫辨證論治的精確性。初診時，前醫誤將患者的便秘診斷為陰虛腸燥、胃腑有熱，采用清熱苦寒、滋潤通下之劑治療，結果病情加重。而后來的醫者通過仔細辨證，根據患者的脈象沉遲而弱、舌苔厚膩、色黃少津、口氣微臭、思飲不多等表現，以及長期服用苦寒藥物的病史，準確判斷為陽虛寒凝、脾胃運化失常導致的便秘，從而采用溫脾湯加味進行治療，取得了良好的療效。這表明中醫在臨床實踐中，準確的辨證論治是取得療效的關鍵。

以上內容從多個角度對醫案進行了深入分析，有助于深入理解中醫方劑的應用原理和中醫辨證論治的思維方法。在實際應用中，還需結合臨床實際情況，靈活運用。