《急診刀鋒2》第十七章：心包穿刺術(shù)

接公眾號回顧

《急診刀鋒2》第十七章：心包穿刺術(shù)

第二天，上述科室專家如約而至。討論開始前，大家都去查看了病人。病人用了鎮(zhèn)靜藥，人是鎮(zhèn)靜狀態(tài)了，呼吸機支持下的呼吸還是平順的，血壓是穩(wěn)定的，腹部也不緊張。

感染科主任說，要警惕傳染方面疾病，比如之前大家考慮到的恙蟲病、登革熱等，還要注意艾滋病。但目前相關(guān)檢查都是陰性的，所以依據(jù)不足。

血液內(nèi)科主任說，如果家屬同意，可以安排做一次骨髓穿刺，看看到底什么情況。如果患者真的是血液系統(tǒng)疾病，比如白血病、淋巴瘤等，骨髓穿刺可以給出答案。

外科醫(yī)生則說，現(xiàn)在回過頭來看，結(jié)合胸腹部 CT 檢查結(jié)果，不支持常見的外科急腹癥。況且現(xiàn)在患者肚子痛也不明顯，估計不是外科問題。但患者腹股溝這里有幾個淋巴結(jié)腫大，目前還不知道有沒有什么其他意義。

外科醫(yī)生提出的問題，讓華武星提起了精神，“是啊，為什么腹股溝的淋巴結(jié)會大呢？如果不是血液系統(tǒng)疾病，那就只能考慮感染了。”

淋巴結(jié)是人體淋巴細胞棲息地，可以比喻為士兵的堡壘。很多淋巴細胞都會積聚在這里，如果存在感染或者是血液病，淋巴細胞或者白細胞增加，淋巴結(jié)就會腫大。

大家討論來討論去，也沒有一個最終的說法，無非就是進一步完善相關(guān)檢查。華武星把討論結(jié)果跟家屬說了，要做骨髓穿刺。病人老婆還是那句話，只要是有幫助的都做。話是這么說，看得出她是很不忍心的，畢竟在E ICU 里面治療就意味著受苦。

簽完字后，華武星就著手準備骨髓穿刺了。馮小文操作，孟莫協(xié)助，華武星就一旁看著。

操作過程很順利。病人張?zhí)煊亚闆r還算穩(wěn)定，其他病人情況也還好。

那就等結(jié)果了。在結(jié)果出來之前，也沒什么好做的了。

第二天馮小文在搶救室值班，忙到飛起，期間又遇到一個劇烈胸痛的中年男性，她拿不準情況，便讓孟莫把華武星找過來。

華武星一直在等張?zhí)煊训慕Y(jié)果，但結(jié)果尚未出來，這邊又聽說馮小文在搶救室遇到棘手病例，便快步走向搶救室。

馮小文見到華武星，如同見到了救兵一樣，便把病人情況快速跟華武星說了。

45歲男性病人，午飯后出現(xiàn)胸痛，到現(xiàn)在有3個小時了，胸痛很劇烈，沒有向其他地方放射，多次查了心電圖都基本正常，沒看到心肌梗死圖形，肌鈣蛋白也基本正常，不支持急性冠脈綜合征。

“那你怎么考慮的？”華武星看完病人資料后，問馮小文。

“不像心肌梗死，也不像主動脈夾層。”馮小文說出自己的看法。

“我們急診科，遇到胸痛病人，一定要排除四大疾病，你知道是哪四個疾病么？”華武星轉(zhuǎn)頭問孟莫。

孟莫支支吾吾，說了急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞這三個，還有一個想不起來了。

華武星也沒責(zé)怪他，“第四個就是氣胸，尤其是張力性氣胸，上述這四個疾病會引起胸痛，如果不及時發(fā)現(xiàn)處理，病人隨時會掛掉。”

病人就在旁邊，聽了華武星的分析，有點害怕，“醫(yī)生，你別嚇我啊。”

華武星擺擺手，邊看病人的CT片子邊說：“別擔(dān)心，不是說你呢，你雖然有胸痛，但我們馮醫(yī)生不是已經(jīng)給你排除了心肌梗死和主動脈夾層了么，我看你剛剛也做了CT，也沒看到肺栓塞，也沒有氣胸，那就說明你短期內(nèi)死不了，不用害怕。”

華武星原本是安慰病人，但病人偏偏只聽到“短期內(nèi)死不了”這六個字，更緊張了，說短期內(nèi)死不了，是不是說還是會有風(fēng)險？

華武星也在尋思病人胸痛病因，翻看他既往的病歷資料，突然看到病人一周前有做過射頻消融術(shù)的病史，“這個病史，很重要，你看了嗎？”

馮小文還沒領(lǐng)會華武星的意思，“病人之前是有室上性心動過速的，一周前心內(nèi)科曾主任給他做了射頻消融術(shù)，過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，這個跟現(xiàn)在的胸痛.....有關(guān)系么？”馮小文小心翼翼問華武星。

華武星意味深長的看了馮小文一眼，笑了，沒作答，轉(zhuǎn)頭看病人，“來，深吸一口氣看看.....”

病人按華武星說的做，深提一口氣，吸到一半，突然哎呦一聲，痛的受不了，雙手緊緊捂住胸口。

馮小文、孟莫看到病人深呼吸時胸痛加劇，仍然沒反應(yīng)過來怎么回事，不解的望著華武星。

華武星沒解釋，繼續(xù)囑咐病人躺下來，別動。病人也按照華武星的吩咐，小心翼翼躺了下來。

“是不是胸痛好一些？”華武星笑著問病人。

病人猶豫了幾秒鐘，才緩緩開口，“好像.....好像是躺著舒服一些....沒那么痛了.....”

華武星滿意的點頭，問馮小文，“你給病人聽診過心肺了么？”

“聽了。”馮小文依然搞不清華武星葫蘆里賣的什么藥，老老實實回答。

“有什么異常發(fā)現(xiàn)么？”

“沒有啊.....”

華武星哼了一聲，“不至于吧？”然后拿起自己的聽診器，湊近病人，仔細聽了病人雙肺和心臟，眉頭擰成一團，“奇怪.....”

過了一會，華武星的眉頭舒展開了，收起聽診器，緩緩跟馮小文等人說，“病人應(yīng)該是心包炎。”

“心包炎？”馮小文對這個說法難以置信。

華武星把馮小文、孟莫叫出了搶救室，遠離了病人，才說，“估計心內(nèi)科曾主任的射頻消融術(shù)還是損傷了病人的心包組織，射頻消融術(shù)其實就是利用熱能量直接燙死部分心肌組織，燙得少了治不了病，燙的多了就可能有并發(fā)癥，要掌握好這個度并不容易。很明顯，這次曾主任馬失前蹄了，病人心包有炎癥、滲出，有心包炎，所以會有劇烈胸痛，心包炎典型表現(xiàn)就是深吸氣時胸痛加劇，坐位加劇，而平躺減輕，病人很符合。”

馮小文仍有疑惑，“可是.....如果有心包炎的話，是不是應(yīng)該有心包摩擦音，但我前后聽了兩次心臟，都沒有發(fā)現(xiàn)心包摩擦音啊，難道我聽漏了？”

華武星笑了，“不，你沒聽漏，病人的心包滲出還不夠多，CT也沒看到，的確還沒有心包摩擦音，但從病史、臨床表現(xiàn)來看，心包炎可能性最高。不信的話，等下班前你再聽聽，說不定那時候已經(jīng)有心包摩擦音了。”華武星看了看時間，“還有3小時下班，你到時候好好留意一下。”

“華老師，那.....現(xiàn)在怎么處理？把他弄上心內(nèi)科？還是收我們急診病房？”馮小文等華武星指令。

“哪都不去，就放搶救室。讓規(guī)培醫(yī)生好好盯著他，每1小時聽一次心臟，看看有沒有發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。如果有可能，最好是每隔1小時也做一次心臟彩超，看看心包積液會不會增多。”

馮小文點頭，“那我先給他一點止痛藥？”

“給一片洛索洛芬給他，先止痛，估計隨著心包滲出液增多，心包膜撐開以后胸痛會減輕。但要警惕，萬一心包滲液急劇增多，可能就會有心臟壓塞，那就要搶救了。希望不會這樣。”

馮小文吐了吐舌頭，“這么兇險！”

馮小文雖然不算急診科新兵蛋子了，但心包壓塞這種情況還沒有遇到過，她多少還是有些發(fā)怵。

華武星還要回EICU處理其他病人，走之前他特意交代了馮小文，要盯緊病人，看看他會不會有呼吸急促，警惕心包壓塞可能，把心包穿刺包放床頭。萬一有心臟壓塞情況，第一時間搶救。

馮小文原本就搞不清楚這個病人胸痛原因，聽華武星這么一分析，心里明亮了不少，華武星既然說到心包炎可能性最高，馮小文肯定是相信的，但她害怕病人會發(fā)生華武星剛剛說到的心包壓塞這個情況，所以時不時會關(guān)注這個病人情況。

快下班時，馮小文又來到胸痛病人床旁，此時病人眉頭舒展開了，馮小文問他胸痛好些了嗎，病人很開心，說吃了藥舒服一些了，沒那么痛了，這藥真靈了。

馮小文簡直不敢相信，之前還痛的死去活來的病人，真的在幾個小時之內(nèi)就緩解這么明顯。但這是實實在在的事實，她親眼所見。激動歸激動，馮小文不動聲色，再次聽診病人心臟。

馮小文的聽診器探頭剛靠近病人心臟，她就激動到了極點，啊！真的有心包摩擦音啊！沙沙聲響！就像兩層砂紙在摩擦一樣，真的太典型了！華老師果然沒騙我，病人過幾個小時后果然有心包摩擦音了，這也太神了吧！馮小文原本就對華武星的臨床水平拜服，經(jīng)此一役，更把華武星當做神人對待了。

馮小文也顧不上形象，興高采烈，手足舞蹈，趕緊給病人復(fù)查一個床邊心臟彩超，看看心包情況。

一切都正如華武星先前所說，病人真的有心包積液！但積液不算很多，沒有造成心包壓塞。這是最關(guān)鍵的。

馮小文趕緊讓孟莫去EICU，快去找華老師！

華武星這邊也忙得腳不沾地，他剛看完張?zhí)煊训膱蟾妫撬璐┐袒灲Y(jié)果符合感染表象，不支持淋巴瘤或者白血病等血液方面疾病，還是考慮感染性疾病。這是骨髓穿刺給的答案。

面對張?zhí)煊训牟∏椋A武星又陷入了沉思，但到底是什么感染呢？患者前后換了幾次抗生素了，但白細胞計數(shù)還是偏高，而且人還是發(fā)熱，這都說明目前的抗生素是沒有效果的了。血培養(yǎng)結(jié)果也是陰性的，這讓人很懊惱。種種推測一一被推翻，華武星無可奈何，跟家屬提出要做病原微生物高通量基因測序了。

華武星跟病人老婆解釋，這個檢查簡單來說，就是抽一管病人的血，送去實驗室，實驗室通過分析對比能夠指出血液里面所有人類已知的病原體基因片段。比如之前有一個病人抽血檢驗出病因原來是肝吸蟲感染；還有一個發(fā)熱病人檢驗出是非結(jié)核分枝桿菌感染。這些感染性疾病，若非通過這個基因測序發(fā)現(xiàn)病因，我們可能真的無從下手治療。

華武星對這個檢查的意義高度肯定，美中不足的是價格昂貴，得花費差不多 1 萬元，而且需要患者自費。眼看著患者躺在 EICU 病床上，上著呼吸機，家屬著急，華武星也頭疼。對醫(yī)生來說，力不從心的感覺最讓人無奈。所以，但凡有幫助的檢查，華武星都想讓家屬嘗試。

病人家屬猶豫了一下，最終還是答應(yīng)了。

人如果沒了，錢再多也沒用。這是患者老婆自言自語的一句話。 華武星約了檢驗公司的人員，盡快過來拿標本。

就在此時，孟莫出現(xiàn)了。孟莫把搶救室胸痛的情況跟華武星說了，華武星聽完，又趕到了搶救室。

馮小文見到華武星，眉飛色舞，“神了，華老師，真神了，都被你說中了！”

華武星則無太多欣喜之情，“別高興地太早，看緊病人心包積液，別惹出一個心包壓塞就好。”

病人胸痛緩解，但在華武星看來，還沒渡過危險關(guān)，因為心包積液還有可能會增多，多到一定程度可能會引起心包壓塞，這也會迅速致死的，所以華武星提醒馮小文一定要把心包穿刺包放在病人床旁，隨時拿得到。

話剛落音，搶救室護士沖出來喊，“華醫(yī)生馮醫(yī)生，病人呼吸困難加重了，血氧也掉了！”

華武星內(nèi)心咯噔一下，果然怕什么來什么。

華武星等人趕緊沖回搶救室，那個胸痛的病人口唇稍有發(fā)紺，感覺上氣不接下氣，呼吸困難，頸靜脈怒張明顯。

明顯的心包壓塞。

病人驚恐萬分，說胸痛減輕了，但是呼吸很費力，感覺吸不進空氣。

華武星內(nèi)心早已有對策，趕緊把彩超機子推過來，同時讓馮小文聽病人心臟，馮小文雖然有些緊張，但不至于慌亂，照華武星說的，仔細聽了病人胸口，她越聽越害怕，“華老師......病人心音有些遙遠.....而且，心包摩擦音....怎么會....消失了？”

“這就對了。”華武星說著，已經(jīng)把彩超機子推到床旁，探頭已經(jīng)碰到病人胸口，一切行云流水。“病人心包積液增多了，而且是迅速增多，壁層心包和臟層心包徹底分開了，所以沒有了摩擦，也就沒有心包摩擦音了，由于積液增多，心音傳出來更困難了，這就是所謂的心音遙遠。”

華武星嘴上不停的給馮小文分析著病情，手頭上的活一刻不停，不一會功夫，他已經(jīng)給病人做完了心臟彩超，“看看，病人的心包積液果然增多了！”

一切變化太過迅速，別說孟莫反應(yīng)不過來，即便是馮小文，也有點手足無措。

幸運的是華武星就在現(xiàn)場。

“小文，拿穿刺包過來，快！”華武星給馮小文下指令。

馮小文這才反應(yīng)過來，心包穿刺包早就備好了，就在床旁。

“孟莫，把家屬叫進來。”華武星吩咐孟莫。孟莫收到指令后轉(zhuǎn)身跑出去了，很快就把病人家屬帶了進來，是病人老婆。

華武星一邊協(xié)助馮小文做心包穿刺準備，一邊跟病人家屬做溝通，說現(xiàn)在病情緊急，有心包積液，心包壓塞可能，要立即搶救，做心包穿刺，不穿刺必死無疑，穿刺有一線生機，但是穿刺風(fēng)險也大，有穿刺到心臟、出血等等各種可能，要家屬同意，并且簽字。

家屬六神無主，嘴唇發(fā)抖，說話結(jié)結(jié)巴巴，說一切都聽醫(yī)生的。

華武星讓孟莫把知情同意書打印出來，給家屬簽字。同時不忘催促馮小文動作加快。

一切準備就緒后，華武星把穿刺針遞給馮小文，“你來。”

馮小文心臟砰砰直跳，“我來？”

“少廢話，來。”華武星語氣堅定，容不得馮小文反駁。華武星知道，這是馮小文難得的歷練機會，心包穿刺是高難度操作，華武星做過不少，自信可以十拿九穩(wěn)做下來。但急診科要想發(fā)展的更好，就得多面開花，正如老馬說的，就你華武星一個人精通十八般武藝是不夠的，得讓大家都精通，尤其是讓年輕醫(yī)生迅速成長起來，急診科才能在風(fēng)浪中占據(jù)一席之地。

馮小文自然知道華武星的意思，華武星是她老師，幾年前就手把手教她氣管插管、深靜脈穿刺、氣管切開等操作，馮小文也沒讓華武星失望。但這次是心包穿刺，這次難度很大，馮小文從未在病人身上做過，心里有些害怕也是情理之中。

華武星看得出馮小文的猶豫，“沒什么，跟做氣管插管一個樣，看準時機，進針，何況我們還有彩超機子，彩超就是我們的眼睛，實在不行，這不還有我嘛。”

華武星的話，極大鼓舞了馮小文。

那就干。

為了避免增加病人的焦慮，華武星跟馮小文說的話都很小聲，病人聽不到。何況病人此時呼吸費力，缺氧，也顧不上醫(yī)生們說啥了。

馮小文先用彩超看清楚了心包積液情況，確定好穿刺點。

局部消毒。鋪巾。局部麻醉。華武星一旁指導(dǎo)她穿刺位置，手法。

馮小文屏氣凝神，豆大的汗珠在她額頭滲出，手持穿刺枕從心包穿刺點緩緩刺入，突然感覺到針尖抵抗感消失了，她小聲告訴華武星，“老師，感覺已經(jīng)穿過心包壁層了，抵抗感消失了。”

“很好，別進了，固定住別動，回抽一下。”

馮小文按華武星所說的，稍微回抽了一下注射器，果然抽出黃色液體。

“好！固定住別動！”華武星再次提醒馮小文，然后立即用血管鉗夾住針體，然后輔助馮小文沿著穿刺針送入導(dǎo)絲。接著擴皮，沿導(dǎo)絲送入引流管，退出導(dǎo)絲。

成功了！

引流管徐徐引出淡黃色心包積液，量不多，但肉眼可見病人的呼吸困難緩解，口唇逐漸轉(zhuǎn)紅潤，頸靜脈怒張也逐步緩解。

病人舒服了。

馮小文滿頭大汗，手套也被汗水浸濕了，但自己第一次心包穿刺竟然如此順利成功，而且病人得救，內(nèi)心的欣喜之情溢于言表，一口氣跟華武星說了幾十句謝謝。

華武星見病人轉(zhuǎn)危為安，也松了一口氣，才跟馮小文說，“對嘛，這才是我認識的開心果馮小文么，不像前幾天那樣整天一個苦瓜臉，苦哈哈的，好像誰都欠你錢一樣。”

馮小文前幾天跟男朋友鬧別扭了，這是護士霍婷婷告訴華武星的，所以那幾天馮小文心情不大好，跟病人張?zhí)煊哑鹆藳_突。但這兩天馮小文已經(jīng)跟男朋友和好如此了，這時聽華武星這么一說，馮小文倒是有些不好意思了，“華老師我知道錯了，不應(yīng)該把個人情緒帶到工作中來。”

華武星也沒真打算批評馮小文，長教訓(xùn)就行。急診科工作不好做啊，什么樣的人都會遇到，什么樣的極端情況都可能撞上，內(nèi)心得夠強大。

“不扯遠了，先看病人吧，注意引流管的量，及時復(fù)查心臟彩超。”華武星叮囑馮小文，“等下跟接班醫(yī)生交代好，把病人收入ECIU吧。一直放搶救室也不是辦法。住幾天情況好轉(zhuǎn)了再轉(zhuǎn)出來病房。”

病人現(xiàn)在胸痛、呼吸困難都明顯緩解了，但不能說沒有危險了，他自己也意識到病情嚴重性，所以華武星他們說要轉(zhuǎn)入EICU，他也沒有抵觸，那就轉(zhuǎn)吧。但他很好奇，為什么自己會有心包炎、心包積液，這個病怎么來的，跟自己前幾天做的射頻消融術(shù)是不是相關(guān)。

華武星也不打算隱瞞病人，“心包炎、心包積液很可能跟手術(shù)相關(guān)，可能屬于手術(shù)并發(fā)癥，但不一定就是，具體如何，得咨詢你的心內(nèi)科醫(yī)生。”

不管如何，華武星和馮小文是救了他一命的。

（二）

華武星回到EICU，繼續(xù)看病人張?zhí)煊训那闆r，但依舊沒有頭緒，心里有些苦惱。正好看到老馬，老馬消息靈通，知道剛剛?cè)A武星在搶救室指導(dǎo)馮小文給病人做了心包穿刺，對華武星大加贊揚，就應(yīng)該這樣，培養(yǎng)年輕醫(yī)生頂上來，刻不容緩了，我們科中堅力量還是薄弱了些，再過兩年我和其他幾個主任退休了，就剩你們年輕的了，得讓他們快速成長起來。

老馬為了科室的人才梯隊發(fā)展可謂煞費苦心。

老馬知道華武星還在為張?zhí)煊训脑\治困境悶悶不樂，安慰他，“治病就是這樣，不總是順利的。你都十幾年的老鳥了，不用我教你吧？先下班回家吧，杜醫(yī)生還在家等你吃飯呢。”

華武星這才醒覺已經(jīng)下班快1小時了。

“你不也沒走嘛？”華武星瞥了一眼老馬說。

“我不著急，我這還得找潘院商量點事情。”

華武星轉(zhuǎn)身想走，老馬喊住他，問杜思虹試管進行到什么地步了，是否順利。

華武星如實告知，目前已移植胚胎了，杜思虹這幾天都在家休息，再過幾天抽血查HCG就能知道胚胎是否存活了。

老馬點頭，說辛苦思虹了。臨走前，又提醒華武星，“還是那句話，萬一試管失敗.....我是說萬一.....可以找找中醫(yī)調(diào)理調(diào)理.....說不定有效果。”

“你就不能盼點好？”

“我是說萬一.....好了好了，不說這些了，等你們好消息。”說完老馬就走了。

不知怎么的，杜思虹做試管嬰兒這件事，華武星始終覺得心里有些不踏實，甚至這幾天做夢都是不好的事情，夢到試管失敗了，杜思虹很傷心。為了不增加杜思虹的焦慮，華武星都沒敢把這些夢境跟杜思虹說。

回到家后，杜思虹笑語盈盈迎了上來，說咱們的華醫(yī)生又成功給病人做了心包穿刺？又挽救了一條鮮活的生命啊！

華武星也笑了，你在我們科安排的耳目不少啊，這么快就得知消息了啊，哈哈。

杜思虹說馮小文那小妮子早已經(jīng)把這件事告知全網(wǎng)了，說這是第一次心包穿刺，華老師指導(dǎo)，興奮地不得了。我一個人在家休息，閑得無聊，就刷刷手機唄，然后就刷到了馮小文的朋友圈。

華武星輕輕地把杜思虹摟在懷里，柔情涌上心頭，感慨萬千，“思虹，為了孩子這事，讓你遭罪了。”

杜思虹說，只要能順利懷上寶寶，這點辛苦算不了什么。但愿一切順利吧。

倆人緊緊抱在一起，彼此感受對方的心跳。

世界仿佛安靜了一般，華武星也只有回到家，見到杜思虹，腦子才徹底放松，不再思考病房的事情。

倆人憧憬著有孩子的生活，那一定是很幸福的。做孩子媽媽是什么感受呢？做孩子爸爸又是什么感受呢？倆人相視一笑，都說毫無經(jīng)驗。但說來說去，現(xiàn)在八字還沒有一撇，正如杜思虹所說，做試管的女性，平均做3次才成功一次，暫且順其自然吧，如果成功了那就最好，如果不成功，再另做打算吧。

最后就一句話，兵來將擋水來土掩。

（未完待續(xù)）