重癥視角 | 膿毒癥患者圍手術(shù)期麻醉管理重點(diǎn)

點(diǎn)擊上方藍(lán)字

膿毒癥是感染引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷及外科大手術(shù)，易進(jìn)展為重癥膿毒癥和感染性休克，其病死率居高不下，給圍術(shù)期管理帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。麻醉管理作為膿毒癥患者圍術(shù)期救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需圍繞多器官功能保護(hù)、炎癥反應(yīng)調(diào)控、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等核心目標(biāo)，實(shí)施精準(zhǔn)化、個(gè)體化的綜合干預(yù)策略。

01

術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備

膿毒癥患者術(shù)前多存在病情急、進(jìn)展快、多器官受累等特點(diǎn)，且常需急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間窗狹窄，因此快速精準(zhǔn)的評(píng)估與緊急處理至關(guān)重要。

（一）多器官功能評(píng)估

循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估是術(shù)前重點(diǎn)，需密切監(jiān)測(cè)患者皮膚溫度、顏色、尿量、心率及血壓，初步判斷是否存在早期休克征象。通過(guò)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)及血乳酸水平測(cè)定評(píng)估液體治療效果，條件允許時(shí)可行心臟超聲、FloTrac或PiCCO監(jiān)測(cè)，精準(zhǔn)評(píng)估心功能與容量狀態(tài)。對(duì)于存在感染性休克風(fēng)險(xiǎn)的患者，需按照拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）指南要求，盡早啟動(dòng)液體復(fù)蘇，目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg、CVP 8~12mmHg、尿量≥0.5ml·kg?1·h?1、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）>70%。

呼吸系統(tǒng)方面，30%～50%的膿毒癥患者會(huì)并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），需監(jiān)測(cè)呼吸頻率、指脈搏血氧飽和度（SpO?），通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鲇?jì)算氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），結(jié)合床旁胸片、胸部CT或肺部超聲評(píng)估肺損傷程度，參照柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷ARDS嚴(yán)重程度，并提前制定通氣支持方案，必要時(shí)急診氣管插管行機(jī)械通氣。

肝腎功能評(píng)估需常規(guī)檢測(cè)血肌酐、尿素氮、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)，對(duì)于高血鉀（血鉀>5.5mmol/L）患者，需及時(shí)采用葡萄糖聯(lián)合胰島素、鈣劑、碳酸氫鈉等糾正；腎功能衰竭患者可術(shù)前啟動(dòng)持續(xù)腎臟替代治療（CRRT），并密切監(jiān)測(cè)凝血功能。肝臟功能評(píng)估還需結(jié)合血清蛋白水平與凝血功能，警惕膿毒癥相關(guān)肝損傷引發(fā)的蛋白合成障礙與凝血異常。

知識(shí)點(diǎn)－葡萄糖聯(lián)合胰島素治療高鉀血癥：

若治療前血糖 ≥ 8.3 mmol/L，可予常規(guī)治療（胰島素 10 U + 葡萄糖 25 g）。

為降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)，建議治療前血糖（BS）低于 8.3 mmol/L 或存在 ≥ 2 個(gè)低血糖危險(xiǎn)因素的患者按照如下導(dǎo)圖選擇降鉀策略：

*低血糖危險(xiǎn)因素包括 AKI or CKD；無(wú)糖尿病史；體重 < 60 kg；女性。

血液系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估同樣不可或缺，需觀察皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)與凝血功能，必要時(shí)通過(guò)血栓彈力圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；通過(guò)意識(shí)狀態(tài)、認(rèn)知功能及指令配合程度，判斷是否存在膿毒癥相關(guān)性神經(jīng)功能障礙。

（二）感染源控制與基礎(chǔ)疾病評(píng)估

術(shù)前需與外科醫(yī)生協(xié)同明確感染源，留取細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后盡早合理使用抗生素，對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性感染患者，應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管并送檢。同時(shí)詳細(xì)評(píng)估患者既往病史，尤其是腫瘤、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，共同制定圍術(shù)期管理方案，降低麻醉與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）術(shù)前準(zhǔn)備

建立至少兩條輸液通道，準(zhǔn)備多組微量泵及腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物。評(píng)估是否存在腹內(nèi)高壓與腹腔間隔室綜合征（ACS），必要時(shí)參照世界腹腔間隔室綜合征聯(lián)合會(huì)（WSACS）指南行腹腔壓力監(jiān)測(cè)。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中需持續(xù)監(jiān)護(hù)氧合、血壓等指標(biāo)，做好人員、設(shè)備與藥品的交接，確保患者安全。

02

術(shù)中麻醉管理

（一）麻醉方式選擇

需根據(jù)患者病情與手術(shù)類(lèi)型個(gè)體化選擇麻醉方式，局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、全身麻醉均可應(yīng)用。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，不建議使用椎管內(nèi)麻醉，避免交感神經(jīng)阻滯加重循環(huán)衰竭；對(duì)于飽胃患者，需采取快速誘導(dǎo)插管，防治反流誤吸。

（二）麻醉藥物選擇

麻醉誘導(dǎo)應(yīng)采用滴定法給藥，減少對(duì)循環(huán)的影響。靜脈麻醉藥可選用對(duì)循環(huán)抑制較輕的依托咪酯或艾司氯胺酮，疑似腎上腺功能不全患者慎用依托咪酯；阿片類(lèi)藥物優(yōu)先選擇芬太尼、舒芬太尼等，避免過(guò)量抑制呼吸；肌肉松弛藥可選用順式阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨等，減少肝腎代謝負(fù)擔(dān)。

麻醉維持可聯(lián)合使用異氟醚、七氟醚等吸入麻醉藥，合并氣胸或腸梗阻者禁用氧化亞氮（N?O）。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜與抗炎作用，可作為輔助用藥，減少鎮(zhèn)靜藥用量，降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)。

（三）術(shù)中監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓、SpO?、呼氣末二氧化碳分壓（P??CO?）、氣道壓力、體溫及尿量。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者需行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓與CVP監(jiān)測(cè)，條件允許時(shí)采用Swan-Ganz導(dǎo)管、心臟超聲等技術(shù)，通過(guò)每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等指標(biāo)指導(dǎo)液體治療。

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、動(dòng)脈血?dú)狻⒀樗帷⒀Ｒ?guī)、血電解質(zhì)、凝血功能、腦鈉肽（BNP）及肌鈣蛋白等，實(shí)時(shí)評(píng)估器官功能與組織灌注狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)進(jìn)行麻醉深度與肌松監(jiān)測(cè)，避免麻醉過(guò)深或過(guò)淺，減少術(shù)中知曉與術(shù)后殘留肌松風(fēng)險(xiǎn)。

（四）循環(huán)與呼吸管理

術(shù)中循環(huán)管理遵循目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（EGDT）原則，首選醋酸林格氏液、乳酸林格氏液等晶體液，重癥膿毒癥患者慎用人工膠體，需補(bǔ)充膠體時(shí)優(yōu)先選用白蛋白。血管活性藥物首選去甲腎上腺素，單用效果不佳時(shí)可聯(lián)合腎上腺素、血管加壓素等。血紅蛋白水平維持在70g/L以上，血小板計(jì)數(shù)盡可能≥50×10?/L，不推薦新鮮冰凍血漿用于單純擴(kuò)容。

呼吸管理采用肺保護(hù)性通氣策略，對(duì)于合并ARDS的患者，設(shè)置小潮氣量（6~8ml/kg），限制氣道平臺(tái)壓≤30cmH?O，合理應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）并實(shí)施肺復(fù)張策略，降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。

（五）免疫調(diào)理與其他管理

不推薦免疫球蛋白用于成人膿毒癥患者圍術(shù)期治療，可酌情使用烏司他丁、胸腺肽α?等免疫調(diào)節(jié)藥物，通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫功能改善預(yù)后。術(shù)中需維持血糖穩(wěn)定，避免強(qiáng)化胰島素治療導(dǎo)致低血糖，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，預(yù)防低體溫引發(fā)的凝血功能異常與免疫抑制。

03

術(shù)后管理與ICU銜接

術(shù)后需根據(jù)患者病情決定轉(zhuǎn)入去向，對(duì)于術(shù)前合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定或多器官功能損傷的患者，應(yīng)直接轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療。術(shù)后麻醉管理重點(diǎn)在于延續(xù)術(shù)中的器官功能支持，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，繼續(xù)優(yōu)化通氣策略，逐步撤離機(jī)械通氣。

持續(xù)監(jiān)測(cè)肝腎功能、凝血功能及感染指標(biāo)，調(diào)整抗生素使用方案，確保感染得到有效控制。關(guān)注術(shù)后鎮(zhèn)痛，可采用多模式鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類(lèi)藥物用量，降低疼痛引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)與譫妄風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持與電解質(zhì)紊亂糾正，促進(jìn)器官功能恢復(fù)，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。

04

總結(jié)

膿毒癥患者圍術(shù)期麻醉管理的核心是“精準(zhǔn)評(píng)估、個(gè)體化干預(yù)、多器官保護(hù)”。術(shù)前需快速完成多系統(tǒng)功能評(píng)估與緊急處理，術(shù)中通過(guò)合理選擇麻醉方式與藥物、強(qiáng)化監(jiān)測(cè)、精準(zhǔn)調(diào)控循環(huán)呼吸功能，降低麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后做好ICU銜接與延續(xù)性治療。麻醉科醫(yī)生需緊密結(jié)合SSC指南與臨床共識(shí)，動(dòng)態(tài)調(diào)整管理策略，協(xié)同多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，最大限度改善膿毒癥患者的圍術(shù)期結(jié)局。