診所藥店最新醫保違規案例，主要違規行為速看！

近日，成都錦江區醫保局曝光了2025年違規違約的定點醫藥機構名單，涉及診所、藥店、社區衛生服務中心等159家機構。

根據違規情形輕重，錦江區醫保局作出了限期整改、中止協議、解除協議3類處罰。

下面我們分別看看診所、藥店、社區衛生服務中心主要的違規行為有哪些。

01

診所醫保違規負面清單

處罰類型：限期整改

違規機構數量：76家診所

主要違規行為：（按頻次由高到低）

1. 超量開藥 (出現34次，最突出的問題)

2. 違反"六吻合"或處方管理規范

3. 違反國家醫保藥品目錄/超醫保限定支付范圍結算

4. 藥師/醫生未對處方進行審核

超量開藥包括中藥超最高限量、處方超限用藥等，超醫保限定支付范圍結算包括成人開兒童用藥、超適應癥用藥、超限定機構等級用藥等，ABC診所管家醫保合規助手均會進行攔截。

中藥超最高限量

成人開兒童用藥

“六吻合”指病程記錄、輔助檢查結果、診斷、治療記錄（含醫囑執行記錄、理療記錄等）、票據、結算清單須做到“六吻合”，并與實際情況相符。

診所出現違反“六吻合”情形，多半是病歷記錄不規范、治療理療缺少執行記錄造成的。

ABC診所管家規范病歷記錄

ABC診所管家中醫治療執行記錄

處罰類型：中止協議

違規機構數量：1家診所

主要違規行為：

1. 超出《醫療機構執業許可證》診療科目納入醫保基金支付

2. 串換醫療服務項目（將一般敷藥治療串換成中藥硬膏熱貼敷治療）

3. 相關人員違反服務協議、違背服務承諾

診所出現超診療范圍項目用醫保支付以及串換中醫醫療服務項目的情形。現在全國都陸續落地新版中醫診療項目，還不清楚項目分類和新舊項目映射關系的老師，可以點擊：

02

藥店醫保違規負面清單

處罰類型：限期整改

違規機構數量：44家藥店

主要違規行為：（按頻次由高到低）

1. 藥師未對處方進行審核/處方審核不嚴

2. 上傳的購藥明細與參保人實際購買明細不符

3. 大額登記本未按協議要求登記參保人信息

4. 違反國家醫保藥品目錄，造成醫保基金損失

5. 未按規定配合使用視頻監控等監管系統

ABC藥店管家醫保合規助手會根據醫保目錄規則、國家智能監管規則對零售單進行違規攔截。

含特殊成分藥品用量攔截

單味中藥飲片不予支付

處罰類型：中止協議

違規機構數量：12家藥店

主要違規行為：（按頻次由高到低）

1. 使用醫保個人賬戶銷售支付范圍外商品 (如保健品、食品等)

2. 上傳的購藥明細與參保人實際購買明細不符

3. 相關人員違反服務協議、違背服務承諾

4. 違反國家醫保藥品目錄/超醫保限定支付范圍結算

5. 未建立健全醫療保障內部管理制度

6. 未按規定配合使用視頻監控、人臉識別等監管系統

這類處罰里，藥店出現最多的違規行為是用個賬支付范圍外商品，案例就披露某藥店用個賬支付湯臣倍健蛋白粉。

注意，醫保個賬只能支付醫保目錄內藥品費用（甲/乙/丙類），目錄外的沒有醫保編碼的藥品、保健品等，都不能用個賬支付。

處罰類型：解除協議

違規機構數量：1家藥店

主要違規行為：違反藥品、醫用耗材進銷存管理約定

什么是違反進銷存管理約定？

查了一下《成德眉資定點零售藥店醫療保障服務協議（2024年版）》，第十條【進銷存管理】 明確規定：

• 零售藥店應嚴格按照規定購進、使用、管理藥械并建立管理制度。

• 全流程記錄進銷存及追溯碼信息，建立進銷存臺賬。

• 每6個月至少盤點一次，留存盤點記錄、留存憑證和票據。

• 進銷存臺賬中的藥械信息應與實際情況一致且可追溯。

ABC藥店管家進銷存統計

解除協議應該是情節比較嚴重或者多次違規不整改。

03

社區衛生服務中心

醫保違規負面清單

處罰類型：限期整改

違規機構數量：16家社區衛生服務中心

主要違規行為：（按頻次由高到低）

1. 重復收費

2. 串換醫療服務項目

3. 過度檢查

4. 將不屬于醫保基金支付范圍的費用納入結算

5. 違反藥品、醫用耗材進銷存管理約定

針對重復收費，ABC診所管家近期上線了中醫診療項目重復收費、超頻次收費自動攔截。

ABC診所管家中醫針法項目重復收費攔截

ABC診所管家中醫針法項目超頻次收費攔截

2025年醫保監管突然提速，2026年勢必是更規范更嚴格的一年，診所、藥店都需要專業的醫保系統，確保機構合規經營。想了解ABC診所管家、ABC藥店管家的老師，可以掃碼詳細咨詢、安排免費試用。

參考資料：

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