「成功案例」何帆律師團(tuán)隊(duì)代理“未如實(shí)告知被保險(xiǎn)拒賠并解除合同

近日，團(tuán)隊(duì)陳偉律師成功代理了一起未如實(shí)告知幾年前的病史被保險(xiǎn)拒賠案件，此次的起訴金額不大，但關(guān)鍵是需要恢復(fù)合同效力，恢復(fù)效力后以后的醫(yī)療費(fèi)也能報(bào)銷，那才是最終目的，當(dāng)事人找到我們團(tuán)隊(duì)后，陳偉、何帆律師針對(duì)保險(xiǎn)合同的細(xì)節(jié)進(jìn)行了仔細(xì)研習(xí)，提出了非常關(guān)鍵的觀點(diǎn)，最終在法院調(diào)解結(jié)案。

案情介紹：

2022年12月6日，原告以自己作為投保人與被保險(xiǎn)人，經(jīng)“支付寶”平臺(tái)向被告中國(guó)XX投保“XX健康悠優(yōu)保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)（費(fèi)率可調(diào)）”與“XX健康金福至臻互聯(lián)網(wǎng)重大疾病保險(xiǎn)”，保單號(hào)碼保險(xiǎn)期間為1年，自2022年12月7日至2023年12月6日止。后原告又于2023年12月4日進(jìn)行續(xù)保，經(jīng)續(xù)保后，保險(xiǎn)期間為2023年12月7日至2024年12月6日止。

2024年5月29日，原告因身體不適就診于廣西壯族自治區(qū)XX醫(yī)院，2024年6月19日，原告出院，出院診斷（主要）：乙狀結(jié)腸腺癌。

保險(xiǎn)公司拒賠理由：

2024年7月4日，原告向被告中國(guó)XX申請(qǐng)理賠，2024年7月23日，被告出具《理賠給付細(xì)目表》，載明：“您好，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，您2022年11月25日廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院體檢報(bào)告示：右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉下舌段及雙肺下葉基底段散在少許條索影，違反健康告知第2條，根據(jù)《中華XX共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條的相關(guān)規(guī)定，本次理賠不予賠付，并解除2023120XX、2022120XX號(hào)合同退回全額保費(fèi)”。

陳偉、何帆律師簡(jiǎn)要觀點(diǎn)：

原告認(rèn)為，原、被告雙方之間存在合法、有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系，被告中國(guó)XX以“體檢報(bào)告有少許條索影”為解除事由，無(wú)法律依據(jù)。簡(jiǎn)要理由有二：

其一、投保人的未如實(shí)告知行為應(yīng)當(dāng)同時(shí)滿足主觀與客觀條件，而本案并不滿足，被告以此為由拒賠并解除保險(xiǎn)合同無(wú)事實(shí)及法律依據(jù)。根據(jù)《最高XX法院關(guān)于適用<中華XX共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋（二）》第六條：“投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍和內(nèi)容。當(dāng)事人對(duì)詢問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任。”之規(guī)定，原告的告知義務(wù)是被動(dòng)、有限的，而被告中國(guó)XX在投保時(shí)的健康告知中并不涉及“條索影”具體、明確的詢問(wèn)，故原告對(duì)此并無(wú)告知義務(wù)。

其二、退一步講，即便認(rèn)為原告存在未如實(shí)告知，但原告本次出險(xiǎn)理賠所涉疾病“乙狀結(jié)腸腺癌”與未告知的事項(xiàng)“條索影”之間不存在任何事實(shí)、醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系，即未告知事項(xiàng)并未增加本次出險(xiǎn)疾病風(fēng)險(xiǎn)，被告以此為由拒賠并解除保險(xiǎn)合同明顯違反保險(xiǎn)法的近因原則。

案件結(jié)果：

被告中國(guó)XX健康保險(xiǎn)股份有限公司深圳分公司于 2025 年 4 月 30 日前向原告陶XX一次性支付保險(xiǎn)金 9000 元，并于 2025 年 4 月 16 日恢復(fù)保險(xiǎn)單號(hào)為 2022120XX 的保險(xiǎn)合同的效力；