新時代“保基本”需更注重公平可持

傳統的“保基本”誕生于我國基本醫保制度建設初期，其核心目標是盡快擴大覆蓋面，解決“看病難、看病貴”的突出矛盾。進入新時代，這一內涵亟須在保障范圍、保障對象和保障水平三個維度上進行適應性重塑與價值躍升。

從保障范圍看，新時代“保基本”需從靜態的基本醫療服務清單管理，向動態優化的價值導向型保障模式轉變。這一轉變應涵蓋群眾的基本醫療服務、基本藥物、基本公共衛生服務，并適度延伸至疾病全周期管理，探索慢病管理、康復醫療、預防保健等領域，以此體現“健康中國”戰略中“預防為主”的方針，實現從“保治療”到“保健康”的理念升級。

從保障對象看，新時代的“保基本”應實現真正的全民覆蓋，確保每一位社會成員都能享有基本醫療保障權利。除覆蓋傳統的職工和居民群體外，還應打破身份界限，特別關注新業態從業人員、靈活就業人員等群體的參保質量，確保制度適應就業形態的多樣化趨勢，促進人口流動下的保障公平。

從保障水平看，“保基本”的水平需與經濟社會發展階段相適應，堅持適度原則。其重點不在于簡單提升報銷比例，而在于切實減輕群眾實際醫療負擔，提升醫療服務的可及性、有效性，核心是有效防范家庭發生災難性衛生支出。同時，保障水平的衡量標準應更加立體，不僅包括政策內的報銷比例，還應關注患者的實際自付費用和醫療負擔。

隨著經濟社會發展和醫療需求變化，“保基本”面臨的新挑戰也隨之產生。

一方面是基金可持續性與需求不斷增長的結構性矛盾。我國基本醫保基金的籌資增速與宏觀經濟發展態勢緊密相關，收入端增速相對有限——2024年全國基本醫保基金總收入同比增長僅為4.4%，但在支出端需求卻呈現剛性、加速增長的態勢，基金總支出同比增長5.5%，收支增速出現“倒掛”，導致基金可持續性面臨嚴峻考驗。具體來看，首先，人口老齡化加劇和慢性病發病率上升，推動醫療需求持續增長；其次，創新藥、基因療法等高新技術在帶來更優療效的同時，其高昂的費用也對“保基本”的邊界形成持續挑戰；最后，人民群眾對高質量醫療服務的向往，轉化為了對新藥、好藥、優良服務的直接支付需求。這種“有限供給”與“無限需求”之間的矛盾，是新時代“保基本”面臨的最核心、最嚴峻的挑戰。

另一方面是區域間發展不均衡導致的“保基本”水平差異。我國不同地區在經濟發展水平、醫療資源配置和人口年齡結構等方面的顯著差異，對基本醫保的公平性產生了重要影響，具體體現在三個方面：一是籌資能力差異。東部發達地區基金池更為充裕，中西部欠發達地區則相對薄弱，基金可持續性參差不齊。二是保障待遇差異。各地在醫保目錄范圍、報銷比例、封頂線等方面的“保基本”水平存在差距，影響制度的公平性。三是醫療資源虹吸效應。優質醫療資源集中在少數地區，導致欠發達地區患者跨區域就醫，加劇了區域間的不平衡。

面對這些挑戰，需積極探索相應的優化路徑，以確保制度可持續性與公平性的統一。

首先，破解基金可持續與需求增長矛盾。一是開源，構建多層次保障體系。在“保基本”的主體框架之上，大力發展商業補充醫療保險（如“惠民保”等普惠型產品），形成層次清晰、功能互補的保障格局，分擔基本醫保壓力；同時，穩步提高單位繳費基數上限，完善籌資機制。二是節流，強化醫保戰略購買者角色。未來需繼續擴大集采覆蓋品種與深度，將藥品和醫用耗材的集中帶量采購常態化、制度化，持續擠壓價格水分；通過支付方式改革和嚴格的基金監管，遏制不合理費用增長。三是提質增效，擁抱價值醫療。將醫保的戰略目標從單純的“控費”轉向“價值提升”，即在可控成本內實現健康產出最大化，對創新療法進行精準激勵。

其次，縮小區域間“保基本”水平差距。一是強化高層次統籌。全面做實基本醫保省級統籌，在條件成熟時穩步探索更高層次的統籌模式；加強中央和地方財政轉移支付，依據人口老齡化程度、衛生資源稟賦等因素設立加權系數，加大對欠發達地區的轉移支付力度，增強制度的整體抗風險能力和公平性。二是建立權責清晰的調整機制。中央負責制定“保基本”的原則性框架和核心保障項目清單，確保全國范圍內的基本公平；地方可在中央框架下，根據自身經濟水平和基金能力，適度調整報銷比例和支付標準。三是利用數字化技術彌合服務鴻溝。大力推廣遠程醫療、智慧醫療等服務模式，推動檢查結果、藥品目錄、支付標準互認，降低參保人跨省流動成本；通過數字化手段將中心城市優質醫療資源下沉至基層和欠發達地區，提升其醫療服務能力，從根本上緩解因醫療資源不均導致的保障水平差異。

此外，應建立“保基本”動態評估和調整機制。定期評估保障范圍、保障水平與群眾需求、經濟發展的適配度，及時作出調整；構建涵蓋臨床價值、成本效果與人群公平性的多維評估框架，績效評價體系不僅關注基金使用效率，更要聚焦群眾的獲得感和滿意度，確保“保基本”真正惠及民生。

在具體實施層面，上述路徑還需依托各類手段提升執行效能。

一是深化支付方式改革。支付方式是基本醫保管理的核心工具，通過實施按病種付費（DRG）、按病種分值付費（DIP）等改革，可有效控制不合理醫療費用、提高醫保基金使用效率，推動醫保支付從“為服務過程買單”轉向“為服務結果和價值買單”。成功的DRG/DIP改革，需通過結余留用、合理超支分擔等政策，引導醫院從“收入中心”向“成本與質量中心”轉變；同時，利用大數據對病案質量、費用結構、醫療結果進行精細化監管，防止“高套分”“分解住院”等行為，確保改革行穩致遠。

二是以數字技術提升治理能力現代化。利用“互聯網+醫保”、大數據、人工智能等技術是實現精準支付和監管的強大引擎，能為“保基本”提供有力技術支撐。例如，國家醫保局推進的醫保碼已覆蓋超10.8億人、連接80萬家定點醫藥機構，大幅提升了醫保服務的便捷性和管理效率；依托全國統一的醫保信息平臺，可打破數據孤島，實現智能監控，高效識別欺詐騙保、過度醫療等違規行為，守護好人民的“看病錢”。同時，通過對海量醫療數據的深度挖掘分析，為藥品準入談判、支付標準制定提供客觀依據，真正實現“用數據說話、用數據決策”；2020年突發公共衛生事件后，遠程監測、AI輔診等被納入價值評估研究，推動醫保對數字健康技術的專項支付模式探索，也為參保人提供了更便捷的服務。

未來，醫療保障體系應繼續堅持“保基本”定位，同時探索創新路徑，在保障全民基本醫療需求、激勵醫療技術創新、確保基金長期可持續這三大目標之間找到最佳平衡點，為建設健康中國和實現共同富裕貢獻力量。（ZGYB-2025.11）

作者 | 朱銘來 南開大學金融學院保險學系教授、博士生導師、衛生經濟與醫療保障研究中心主任

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 高鵬飛

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