【病例報告】一例貓擴張型心肌病的病例報告

作者：寵物醫師網編委會

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摘要

擴張型心肌病（DCM）分為原發性擴張型心肌病及繼發性擴張型心肌病。貓罕見原發性DCM，在貓心肌病病例中占比< 5%。貓DCM是心室心肌病，特征是原發的心肌收縮功能衰竭。原發性DCM的病因不明，可能是多個原因造成的，在貓上沒有發現可遺傳的原因。繼發性DCM常見于牛磺酸缺乏、心動過速型心肌病、嚴重的容量過載導致繼發性心肌衰竭、中毒、感染等原因繼發自從1987年，貓飼料中添加了牛磺酸后，DCM就很少發生了。

本文介紹了一例高度懷疑貓原發性擴張型心肌病的案例，5Y雌性已絕育美國短毛貓出現了嚴重的心肌收縮功能障礙及心臟腔室擴張，導致心源性胸腹腔積液、組織臟器水腫、低血壓等情況，在病史調查及實驗室檢查初步排除牛磺酸缺乏、心律失常、中毒、感染等因素，按原發性DCM治療，但經治療仍無較大起色，最終死亡。以下為本文的詳細內容。

關鍵詞：貓擴張型心肌病；DCM；心力衰竭；牛磺酸缺乏；胸腹腔積液；低血壓

一、病例信息

1.1基本信息

寵物名：小美；

品種：美國短毛貓；

性別：雌性，未絕育；

年齡：5Y；

體重：5.90kg

1.2主訴及病史

2024年12月14日因漸進性精神食欲下降及呼吸困難入院。初次發現異常于就診前一周左右，寵主發現患貓運動量下降，與人互動減少，進食量減少，直至就診當天，患貓幾乎不主動進食，運動不耐受，呼吸起伏明顯增大。單貓飼養，日糧是某大品牌貓糧，品質有保證。育有一公一母后代生活在另一家庭，吃的同一款貓糧，其中公貓一個月前因下泌尿道梗阻曾入院進行過心臟超聲掃查，在6%脫水情況下，測得其心肌厚度約0.70cm-0.76cm，LA/AO=1.18，診斷為貓肥厚型心肌病表型，HCM B1期。

病史（與本次相關的病史）：無

其他過去的疾病史：無

環境史：居家飼養，單貓家庭

免疫史：免疫齊全

驅蟲史（體內）：按時驅蟲

上次體內驅蟲時間：3月之內

驅蟲史（體外）：按時驅蟲

上次體外驅蟲時間：3月之內

二、臨床檢查

2.1一般檢查

BCS6/9，MCS未見肌肉丟失；W：5.9kg；T：38.2℃；Hr：200bpm；R：68次/min；P：100/66/76mmHg；精神一般，意識較清晰；眼口鼻耳潔凈，輕度牙積石，可視粘膜淡粉；呼吸略急促，呼氣時間延長，矛盾式呼吸，肺部呼吸音及心音略減弱，左側胸骨旁可聽診到收縮期心雜音2/6級；頸靜脈搏動；腹部觸診，膀胱充盈，雙腎大小適中，胃腸空虛，有少量成型糞便；體表淋巴結未見腫大，被毛光滑，皮膚彈性輕度下降，脫水6%，體表及四肢軀干未見明顯異常，無神經癥狀。

2.2急救措施

由于貓呼吸急促屬于急診，需要采取必要的急救措施，在貓狀態相對的穩定的情況下，先安排患貓進行胸腔X線片，初步判斷呼吸急促發生的原因，以下為所拍攝的X線片：

2.2.1 胸腔X線片（抽胸水前）

圖1、圖2 DR可見：胸腔整體不投射性增加，心臟輪廓不清，可見肺葉回縮，氣管上抬，橫膈膜不清晰；提示：胸腔積液（待查）。

患貓在氧倉吸氧半小時，呼吸頻率從60次/min下降至48次/min，進一步通過胸腔快速焦點掃查確定胸腔積液，在非鎮靜的情況下超聲引導胸腔穿刺，抽出透明淡黃色積液120ml左右。

2.2.2胸水分析

2.2.3胸腔X線片（抽胸水后）

圖3、圖4 DR可見：胸膜腔積液抽吸后，心臟輪廓清晰，可見氣管上抬，心尖鈍圓，心影輪廓與胸骨接觸面增大；后腔靜脈擴張，肝臟腫大。提示：全心增大，懷疑存在充血性心力衰竭。

胸腔積液抽出后，患貓呼吸深度明顯變淺，呼吸頻率下降至40次/min，但仍舊精神一般，未表現出應激反應。在氧倉吸氧監測血壓，而后安排血液檢查及其他影像學檢查，監測收縮壓約85-100mmHg、舒張壓56-66mmHg、平均動脈壓61-76mmHg，心率約181-201bmp，血壓偏低，心率較快，考慮心輸出不足/血容量不足，機體自我代償。

2.3 實驗室檢查

2.3.1血常規（12.14）

檢測項目

檢測結果

參考數值

紅細胞RBC

9.14×10^12/L

6.54~12.20×10^12/L

紅細胞比容HCT

39.4%

30.3~52.3%

血紅蛋白HGB

12.7g/dL

9.8~16.2g/dL

紅細胞平均體積MCV

43.1fL

35.9~53.1fL

平均紅細胞血紅蛋白含量MCH

13.9pg

11.8~17.3pg

平均紅細胞血紅蛋白濃度MCHC

32.1g/dL

28.1~35.8g/dL

紅細胞分布寬度RDW

24.6%

15.0-27.0%

網織紅細胞百分比%RETIC

15.0~27%

網織紅細胞RETIC

3.0~50K/μL

白細胞WBC

7.67×10^9/L

2.87~17.02×10^9/L

中性粒細胞百分比% NEU

77.1%

淋巴細胞百分比% LYM

15.9%

單核細胞百分比% MONO

6.8%

嗜酸性粒細胞百分比% EOS

嗜堿性粒細胞百分比% BASO

0

中性粒細胞NEU

5.91×10^9/L

2.3~10.29×10^9/L

淋巴細胞LYM

1.22×10^9/L

0.92~6.88×10^9/L

單核細胞MONO

0.52×10^9/L

0.05~0.67×10^9/L

嗜酸性粒細胞EOS

0.02×10^9/L

0.17~1.57×10^9/L

嗜堿性粒細胞BASO

0×10^9/L

0.01~0.26×10^9/L

血小板數目PLT

173K/μL

151-600K/μL

血小板平均體積MPV

18fL

11.4~21.6fL

血小板壓積PCT

0.31%

0.17~0.86%

表1

結果提示：血常規未見明顯貧血、未見全身性炎癥感染及血小板異常。

2.3.2 SAA（12.14）

檢測項目

檢測結果

參考數值

SAA

Below 5.00 ug/mL

<5ug/ml:Normal

5-10ug/ml:Equivocal

>10ug/ml:Abnormal

表2

結果提示：機體暫未存在顯著急性期炎癥反應。

2.3.3 生化（12.14）

檢測項目

檢測結果

參考數值

GLU

3.85-8.84mmol/L

CREA

121

71-212umol/L

UREA

12

5.7-12.9mmol/L

BUN/CREA

25

PHOS

1.99

1-2.42mmol/L

CA

1.99

1.95-2.83mmol/L

TP

69

57-89g/L

ALB

31

23-39g/L

GLOB

38

28-51g/L

ALB/GLOB

0.8

ALT

701

12-130U/L

ALKP

20

14-111U/L

GGT

0

0-15U/L

TBIL

2

0-15umol/L

CHOL

2.73

1.68-5.81umol/L

AMYL

816

500-1500U/L

LIPA

344

100-1400U/L

表3

結果提示：血糖輕度升高，考慮應激性高血糖；丙氨酸轉氨酶升高，提示可能存在肝損傷；白蛋白、膽固醇、膽紅素、腎指標、白球比等均未見異常。

2.3.4 血氣（12.14）

檢測項目

檢測結果

參考范圍

單位

PH

7.25-7.40

PCO2

39.9

mmHg

33-51

P02

21

mmHg

90-110

BEecf

-6

mmol/L

-5-2

HCO3

20

mmol/L

15-34

TCO2

21

mmol/L

16-25

SO2

29

≥90

NA

134

mmol/L

147-162

K

4.5

mmol/L

2.90-4.2

iCa

1.17

mmol/L

1.2-1.32

GLU

192

mg/dL

60-130

HCT

31

%PCV

24-40

Hb

10.5

g/dL

8-13

表4

結果提示：血液酸堿度正常；低血鈉、低游離鈣、輕度高血鉀、高血糖，考慮與飲食不足、脫水引起離子紊亂、應激等有關系。

2.3.5 心肌鈣蛋白（12.15）

檢測項目

檢測結果

參考數值

cTnI

1.1ng/mL

<0.1ng/mL:Normal

0.1-0.2ng/mLl:Equivocal

>0.2ng/mL:Abnormal

表5

結果提示：心肌鈣蛋白升高，提示存在心肌損傷。

2.3.6 NT-proBNP（12.15）

檢測項目

檢測結果

參考數值

f.NT-proBNP

＞457.71pmol/L

<100pmol/L:Normal

≥100pmol/L:Anormal

If NT-proBNP results are＞270pmol/L in cats with respiratory signs，congestive hearts failure is the most likely cause。

表6

結果提示：f.NT-proBNP升高，提示心肌壓力過大，心肌細胞過度牽拉，結合臨床懷疑心力衰竭。

2.3.7 心電圖（12.15）

圖5

結果提示：竇性心律；S波加深，心電軸右偏，懷疑右心增大或心肌肥厚。

2.4影像學檢查

2.4.1超聲心動圖（12.15）

圖6-22

結果提示：

①舒張末期LVIDd:2.39cm，EPSS=0.81，2D模式可見左心房、左心室、右心房、右心室嚴重擴張，提示全心擴張、全心增大；

②FS=8.99-15.29%，EF（A2C）=5.07%，提示左心室收縮功能嚴重下降；

③二尖瓣瓣環擴大，輕度反流，反流速度約340.3cm/s,壓差約46.32mmHg；

④三尖瓣瓣環擴大，輕度反流，反流速度約207.64cm/s，壓差約17.25mmHg；

⑤二尖瓣環收縮期位移（MAPSE）明顯減小，提示左心室收縮功能下降；

⑥LA/AO=1.93，提示左心房擴張；

⑦大量胸腔積液（厚度約3.95cm）；

⑧綜上述，本次影像可診斷貓擴張型心肌病表型，DCM C期，伴發胸腹水及肝被動充血。

2.4.2腹部超聲（12.15）

圖23-34

結果提示：

①肝臟腫大，肝靜脈輕度擴張，懷疑充肝被動充血、肝炎，建議結合臨床及其他檢查診斷；

②胃擴張積液，蠕動遲緩，疑似胃炎；

③少量腹腔積液。

三、診斷

根據患貓的病史及臨床表現，影像學及實驗室檢查可見心臟增大，全心擴張，左心室、右心室收縮功能嚴重下降，二尖瓣、三尖瓣瓣環擴張伴收縮期輕度反流，右心充血性心力衰竭，引起胸腹腔積液、肝臟淤血腫大，胃腸脹氣，蠕動遲緩，心輸出降低，心率代償性加快，血壓下降，導致患貓臨床出現呼吸急促、虛弱、無力、食欲廢絕等情況，診斷為貓擴張型心肌病表型，DCM C期。

就診當天為緩解呼吸困難抽取胸腔積液120ml左右，呼吸頻率下降。

貓的擴張型心肌病常見于：牛磺酸缺乏、感染繼發的心肌炎、系統性疾病繼發的擴張型心肌病、心動過速性心肌病、其他心肌病終末期等。目前心電圖未見明顯心律失常，血常規及SAA未見明顯炎癥反應，心肌鈣蛋白僅輕度升高，且貓咪按時驅蟲嚴格居家飼養，基本可以排除感染因素；貓咪主食為大品牌貓糧，且家里其他貓咪也是吃的同一款貓糧，也因體檢做過心臟彩超，表現為HCM表型，因此牛磺酸缺乏可能性較低，但仍需送檢檢測血液牛磺酸濃度水平。主要懷疑特發性擴張型心肌病，遺傳性擴張型心肌病，不排除HCM終末期等。

四、治療

4.1治療原則

該階段已經初步確定發病原因，并且已經抽出胸腔積液解除了呼吸窘迫，主要治療原則為：吸氧，改善心肌功能，控制心力衰竭的癥狀，補充牛磺酸，維持血壓，預防血栓，預防可能出現心律失常，改善肝臟及胃腸道功能。

4.2治療用藥

具體治療用藥：

①0.25mg/kg 匹莫苯丹 bid q12h；正性心力，增強心臟收縮功能，增加心輸出量；

②2mg/kg呋塞米 iv，bid q12h；利尿劑，促進體腔液代謝，減輕胃腸道水腫；

③牛磺酸，250mg-500mg bid q12h；營養心臟，保護心肌細胞抗心律失常；

④18.75mg 氯吡格雷 po sid，預防血栓形成；

⑤輔酶Q10，營養心肌；

⑥甘必生，sid，q24h；護肝、抗炎抗氧化；

⑦葡萄糖酸鈣，iv，1-2ml/kg；血氣監測過程中發現游離鈣持續下降，適當補充鈣可以預防低血鈣癥發生。鈣與心肌收縮性有密切關系，低血鈣將引起QT間期延長，容易發展為多形性室性心律失常，嚴重時可導致心源性猝死；

⑧0.9%氯化鈉，每日監測體重，食欲不佳、脫水時緩慢靜脈滴注，因低血鈉選擇生理鹽水，同時補充維生素；

⑨氯化鉀緩釋片，125mg-250mg po bid，監測血氣，及時補鉀；

⑩多巴酚丁胺2~10ug/ kg / min，從最低流速CRI，監測血壓，低血壓時使用。

4.3病情變化

患貓安置于相對靜音的氧倉中，保證充足的氧氣供給，并盡可能減少外界的干擾降低應激反應。用藥后患貓呼吸頻率逐漸下降，約40-48次/min，食欲恢復，主動進食，但進食量較少，只愿意吃一些味道較重的食物，例如貓條、貓醬。服用匹莫苯丹之后，對血壓及心率的改善并不明顯，收縮壓動態維持在82-118mmHg，大多數時間在86-100mmHg范圍；心率持續維持在較高水平，心率約182-220bmp，體溫偏低，在37.2℃-37.5℃波動；患貓整體比較安靜、嗜睡，由于進食量較少，每日4次飼喂腸道處方罐頭。

住院用藥治療幾日，患貓情況幾乎無改善，精神一般，嗜睡，大多數時間都處于輕度低血壓、低體溫，高心率的狀態中，提示心輸出差，但胸腹水幾乎沒有產生，因此停用呋塞米，將匹莫苯丹加量至一日三次，輸液補充營養，期間也間斷性輸注多巴酚丁胺正性心力，但仍無較大起色，且食欲較前幾日明顯下降，幾乎不主動進食，人工喂食時也較為反抗，期間還開始排糊狀糞便，考慮與胃腸道缺血缺氧有關，口服益生菌調理腸道菌群。

4.4檢查化驗

4.4.1 血氣（12.18）

檢測項目

檢測結果

參考范圍

單位

PH

7.25-7.40

PCO2

28

mmHg

33-51

P02

40

mmHg

90-110

BEecf

-7

mmol/L

-5-2

HCO3

18

mmol/L

15-34

TCO2

19

mmol/L

16-25

SO2

77

≥90

NA

124

mmol/L

147-162

K

4.2

mmol/L

2.90-4.2

iCa

0.97

mmol/L

1.2-1.32

GLU

141

mg/dL

60-130

HCT

33

%PCV

24-40

Hb

11.2

g/dL

8-13

表7

結果提示：呼吸性堿中毒；低血鈉、低游離鈣，較上次進一步降低；應激性或餐后高血糖。

4.4.2 超聲心動圖（12.21）

圖35-45

結果提示：

①舒張末期LVIDd:2.54-2.97cm，EPSS=0.94，左心室較12月15日擴張（LVIDd:2.54-2.97cm，EPSS=0.81）；

②舒張末期IVSd=0.38-0.45cm、LVPWd=0.36-0.38cm，室間隔與左室游離壁較上次變薄（IVSd=0.50-0.55cm、LVPWd=0.39-0.55cm）；

③FS=8.85-11.36%，左心室收縮功能較上次下降（FS=8.99-15.29%）；

④二尖瓣瓣環擴大，輕度反流，反流速度約265.32cm/s,壓差約28.16mmHg，反流流速較上次下降（MR Vmax=265.32cm/s），提示左心室收縮功能進一步下降；

⑤LA/AO=1.99，提示左心房擴張；

⑥少量胸腔積液（厚度約0.47cm），較上次明顯減少；

⑦綜上述，胸腹水減少，考慮與右心衰竭被控制有關，但心臟收縮功能嚴重受損，因此DCM各項指標均進一步變差。

4.5治療結果

考慮到費用高昂，預后不良，且患寵對治療反應不佳，寵主最終選擇安樂。

五、總結與討論

5.1 貓心肌病

貓心肌病是心臟肌肉疾病，原發性心肌病表示心肌病并非繼發于瓣膜病、心包疾病、冠狀動脈血管疾病、全身性高血壓或肺高壓、先天性畸形、全身性疾病等，多數原因不明。繼發性心肌病繼發于感染、中毒、代謝、或者其他疾病過程，常見的貓心肌病有：肥厚型心肌病HCM、擴張型心肌病DCM、限制型心肌病RCM、致心律不整性右室心肌病ARVC、左室致密不全LVNC、未定義型心肌病等UCM。其中牛磺酸缺乏引起的擴張型心肌病是貓唯一可以確定病因的心肌疾病。

5.2關于該病例的一些思考

患貓因DCM充血性心力衰竭入院，主要異常為體腔積液、虛弱無力，超聲可見心臟左右心腔室均明顯擴張，在持續的超聲心動檢查追蹤過程中，發現患貓最初是由右心衰竭引起的體腔積液、多器官被動充血，由左心收縮功能衰竭引起的低心輸出、低血壓，使得患貓出現虛弱無力等臨床癥狀，屬于全心衰竭。治療后體腔液基本消失，在超聲心動檢查中也可以發現右心房的壓力明顯下降，但由于左心功能受損過于嚴重，因此但患貓除了呼吸急促緩解之外的臨床癥狀均未得到改善，以下是治療前后左右心房壓力變化的影像。

圖35：剛開始用藥治療時，舒張末期房間隔向左心房凸出，提示此時右心房壓力高于左心房；同時心電圖還可以觀察到QRS為負向波，心電軸右偏；

圖36：治療一周，舒張末期房間隔向右心房凸出，提示左心房壓力高于右心房，此時已沒有明顯體腔積液；心電圖還可以觀察到QRS轉變為正向波。

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參考文獻：

[1]小動物內科學，第五版.

[2]犬貓心臟病學手冊，第五版.

[3]Effects of pimobendan on left atrial transport function in cats.

[4]Pion PD, Kittleson MD, Thomas WP, Skiles Ml, RogersQR.貓擴張型心肌病的臨床表現及與牛磺酸缺乏的關系。JAm Vet Med Assoc 1992:201:267-74.

[5]Hambrook LE,Bennett PF。pimobendan對非牛磺酸反應性擴張型心肌病貓的臨床結局和生存率的影響。JFel MedSurg 2012;14:233-9.

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編 輯 | 李大閑

審 核 | Quinn