2025年保險理賠年報鏡鑒：理賠金額持續攀升，重疾年輕化和保額不足引關注

專為保險業 打造的垂直新媒體平臺

新年伊始，隨著各人身保險公司2025年度理賠報告的密集發布，過去一年保險業的理賠圖繪徐徐展開。

藍鯨新聞記者梳理看來，報告背后透露著“雙向加速”的行業現狀：一方面，獲賠率居于高位，面向客戶的“直付快車道”正加速鋪就，理賠服務體驗正在邁向“無感化”；另一方面，支撐理賠提速的“數智化引擎”持續轟鳴，驅動理賠效率進入以秒衡量的新階段。

不過，在理賠效率與用戶體驗快速提升的另一面，報告也揭示出一個嚴峻的現實：根據最新勾勒的人身風險圖譜，重大疾病不僅呈現出年輕化的趨勢，且普遍保額不足，已成為當前健康保障體系中的突出脆弱環節。

作者｜藍鯨新聞 石雨 實習楊碩

理賠服務駛入“直付快車道”

從各險企已披露的2025年理賠數據來看，行業理賠件數與理賠總額同步增長，獲賠率持續保持高位水平——多數險企獲賠率穩定在99%以上，部分專注細分領域的中小險企獲賠率也達到98%以上，多家機構的小額理賠獲賠率超99.9%。

頭部險企理賠件數、理賠金額持續攀高。中國人壽理賠總件數超過6224萬件，同比增長7%，理賠總金額超過1004億元，同比增長10%；平安人壽全年累計賠付495.8萬件，總賠付金額達415.1億元；新華保險累計處理理賠案件501萬件，賠付總金額147億元，日均賠付額高達4029萬元。

中小險企理賠金額攀升提速，如中郵人壽，2025年服務客戶次數同比增長370%，賠付金額32億元同比增超90%；中宏人壽，2025年理賠金額7.7億元，同比增長19.3%。

理賠金額與件數的持續提升的主要原因，一方面因保險投保滲透率提升、保障型產品覆蓋面擴大帶來的賠付基數擴大；另一方面，則是理賠服務優化下，推動保險需求的釋放，間接促成的理賠規模增長。

聚焦在服務優化，核心體現之一，是“一站式結算”模式下“直付”、“快賠”服務的擴容與普及。

從2025年理賠報告內容來看，隨著國家醫保數據與商業健康險間壁壘打通，越來越多商保患者享受到“快賠”、“直付”服務。數據顯示，中國人壽2025年理賠直付服務人次達817萬，直賠金額超43億元；新華保險直付理賠合作醫院擴展至192家，覆蓋24家分公司，實現“出院即賠”，最快案件10秒內即可完成賠付到賬。

同時，越來越多中小險企加速布局，富德生命人壽快賠、直賠醫院覆蓋范圍分別涉及23家分公司、17家分公司，直賠服務對接醫院新增至37家；東方嘉富人壽依托于醫保“雙平臺一通道”，打造“主動超快賠”模式，2025年該模式案件使用比率超過70%，平均理賠時效4.03秒。

“直付服務確實能顯著改善患者體驗，但實現全面推廣仍面臨諸多挑戰”，一家保險機構的相關負責人向記者指出，“不同醫院的醫院管理信息系統存在差異，財務系統、服務接口等標準不一。在此基礎上，保險公司等金融機構在對接醫院、獲取數據時，需應對各院不同的要求、流程與時效。”

此外，保險機構角度也有“阻力”，“保司會擔心接入直付后產生過度醫療和欺詐風險”，前述人士提出，“不過推動‘無感理賠’這一趨勢不會改變。”

數智化驅動“秒級理賠”競賽

回顧近年理賠服務的關鍵詞，“快”字始終位居榜首，險企持續“卷”速度，理賠時效從按“分”提速上升至按“秒”級。同方全球人壽小額秒速賠付，2025年平均理賠時效15s，最快6s賠款到賬；招商信諾人壽非直付案件最快賠付時間12s。

在這場理賠時效競賽背后，數智化應用正發揮關鍵作用。2025年的理賠年報中，“智能”、“自動”、“AI”不再是點綴性的技術詞匯，而是成為衡量理賠運營現代化水平的核心指標。科技應用從單點工具式輔助，演進為貫穿報案、審核、核賠、調查乃至反欺詐的全流程深度賦能。

在理賠入口，智能語音機器人與自然語言處理技術能夠7×24小時接報案，準確理解并結構化錄入案情，甚至引導客戶完成現場取證；在案件處理中端，計算機視覺技術等對醫療票據、身份證明、事故照片的識別與信息提取準確率已接近人類水平，極大解放了人工錄入的勞動力。

在核賠決策環節，基于智能審核模型等，險企實現海量條款精準比對、醫療知識庫與歷史相似案件校準等，對標準化、高頻率的醫療險、小額意外險案件實現“秒級”自動結案。

如招商信諾人壽的“諾e賠”，AI理賠方面，采用OCR及大數據模型等科技手段，推進從理賠受理到結案直付全流程智能化結案；泰康在線在審核端應用OCR+NLP+規則引擎，90%的小額門診醫療理賠無人工干預；合眾人壽在2025年理賠報告中表示正式邁入理賠3.0時代，通過AI交互問答實時理解需求、解析信息，并通過OCR自動識別、分類歸集信息，理賠效率提升40%。

多家險企報告顯示，其簡單案件的自動化理賠率已突破95%，整體理賠平均結案時效以小時甚至分鐘計。“AI智能已成為理賠提效的核心引擎”，一家中型保險機構理賠相關負責人向記者表示，“隨著醫療、行為、風險等數據資產的持續匯入與學習，不斷升級其‘動力系統’，所創造的降本增效價值將迎來倍增。”

解碼風險圖譜

隨著2025年度理賠報告的披露，最新的人身風險圖譜也已浮現。

梳理各機構報告來看，醫療險依然是賠付件數最多的險種，重疾險則依舊占據多數機構賠付金額最高險種的首位。以泰康人壽為例，2025年，其賠付件數中，醫療險占比高達93%，重疾險5%，壽險2%，賠付金額來看，重疾險則占到50%，醫療險與壽險分別占比30%、20%。

分性別來看，女性重疾理賠占比高達六成，惡性腫瘤為醫療賠付的首要原因，因生理特征，乳腺癌、卵巢癌、宮頸癌為高發特有癌癥，其發病風險隨年齡增長累計，50歲左右達到峰值。男性重疾出險概率略低于女性，除惡性腫瘤外，心血管疾病相對高發。

不同年齡段出險情況也有所差異，中年群體（31-50）歲出現概率較高，值得一提的是，多家險企不約而同的提及重疾年輕化問題，長城人壽的報告指出，近五年重疾理賠平均年齡已從47.33歲下降至44.72歲，年輕群體的重疾保障需求亟待重視。

與高發的重疾風險形成鮮明對比的是，當前消費者的重疾保障水平存在顯著不足。根據精算師協會《國民防范重大疾病健康教育讀本》數據，癌癥的醫療費用平均達到22-80萬元。

而從賠付情況來看，有理賠報告提及，2025年理賠數據中，80%的重疾賠付不足10萬元，35歲以上人群件均賠付不足8萬元。多數消費者的重疾保額與實際治療、康復需求仍有較大差距。

獨家稿件，未經授權請勿轉載

內容聯絡：13161413759