術中發現腸瘺，經鑒定不屬于醫療事故！最終為何醫方被判決50%責任？丨醫眼看法

沒有損害，就一定沒有賠償。

來源 | 醫脈通

作者 | 奔走的急診老劉

從沒有責任到50%責任，法院這樣的判罰到底是如何發生的？

案件回顧

患者因“反復返酸6個月，伴腹脹、嘔吐7天”于2008年6月2日前往某醫院胃腸胰外科住院治療，入院初步診斷：胃潴留、幽門梗阻？Ⅱ型糖尿病？

2008年6月17日，醫方在全麻下為患者行胃遠端大部分切除、胃空腸畢Ⅱ式吻合術。

病歷《術前總結》記載：切除遠端胃，切割閉合十二指腸殘端，包埋加固。

《手術記錄》記載：使用強生吻合器行畢Ⅱ式胃空腸吻合，用絲線封閉十二指腸殘端，加固縫合胃斷端。

2008年6月21日，患者病情加重，考慮消化道瘺的可能性大，23時30分，醫方行急診剖腹探查，術中發現十二指腸殘端有一約1cm×1cm的瘺口，醫生徹底沖洗腹腔后行十二指腸造瘺、空腸近端造瘺、空腸遠端留置營養管、腹腔引流術。

2008年8月6日，患者康復出院。

患者認為，醫方在診療過程中存在未盡注意義務的重大過錯，致使患者身體健康受到重度性休克等方面的極大損害，醫方應承擔醫療損害賠償責任。后將醫方訴至法院，請求判決醫方向其賠償：殘疾生活補助費35397元、醫療費70071.05元、誤工費48424元、護理費3680元、營養費1380元、交通費200元及精神損害撫慰金30000元。

醫方認為，醫方診斷無誤，手術指征明確，手術方案符合診療規范，患者有基礎病導致手術風險增大。在患者術后出現十二指腸殘端瘺并發癥后，醫方積極采取對癥處理措施，最終患者治愈出院。醫方對患者采取的診療措施符合醫療常規和規范，不應承擔賠償責任。

一審：本醫案不構成醫療事故

一審法院審理過程中，委托某醫學會進行醫療事故技術鑒定，《醫療事故技術鑒定書》“分析意見”記載：

1.根據患者的病史，結合臨床癥狀、體征及輔助檢查結果，其胃十二指腸復合性潰瘍、幽門梗阻的診斷成立，有胃大部分切除的手術指征。術前雖發現患者有輕度的貧血和血糖稍增高，但不構成手術禁忌，且術前已有一定的矯正。

術前，醫方進行了全科的病例討論，已充分意識到手術的高風險性，并特別指出可能因糖尿病、貧血等原因會出現吻合口瘺或十二指腸瘺、傷口愈合欠佳等可能。在履行手術和麻醉風險告知義務、征得患者及家屬同意并簽署手術知情同意書后，予患者行手術治療。

據手術記錄，術者依據術中所見進行了胃遠端大部分切除和畢Ⅱ式胃空腸吻合術，十二指腸殘端先用切割閉合器切閉后再作加強縫合等處理。鑒定專家組認為，醫方選擇的術式和手術操作過程符合胃十二指腸復合性潰瘍、幽門梗阻的外科診療常規。

2.術后4天，患者出現十二指腸殘端瘺。患者的十二指腸殘端瘺屬于手術并發癥，該并發癥的發生雖非必然，鑒于目前的醫療技術水平、患者的個體差異以及診療行為的偶然性，該并發癥在此類手術中難以完全避免。

出現該并發癥有多種原因，就本患者而言，術前的貧血和糖尿病及幽門梗阻導致周圍組織的水腫是出現該并發癥的高危因素。當患者出現該手術并發癥后，醫方所采取的治療措施是及時和有效的，挽救了生命，患者最終康復出院。

3.醫方在醫療過程中存在如下不足：雖然在第一次術前全科討論時已考慮到手術有出現十二指腸殘端瘺的可能，但在手術知情同意書上未明確列出。

綜上，醫學會認定醫方無醫療過失行為，但存在醫療不足；患者在行胃遠端大部分切除和畢Ⅱ式胃空腸吻合術術后出現十二指腸殘端瘺是該手術的并發癥之一，與醫方更換手術者和對十二指腸殘端瘺的處理方法等醫療行為之間不存在因果關系。“結論”為本醫案不構成醫療事故。

一審法院根據鑒定結論判決駁回患者的一切訴訟請求，患者不服判決，提起上訴。

二審：改判醫方負擔50%的賠償責任

二審法院判決認為，據《黃家駟外科學》記載，BⅡ式胃切除術后十二指腸殘端瘺的發生率在1％-4％之間，該并發癥并非必然，但也難以完全避免。

然而，BⅡ式胃切除術后十二指腸殘端瘺屬于嚴重的并發癥，如診斷不及時或處理不當常可危及生命。因此，十二指腸瘺重在預防。殘端縫合不嚴密是發生十二指腸殘端瘺的因素之一，為預防十二指腸殘端瘺，往往需要殘端縫合加強，如可應用大網膜逢蓋于殘端加強。

本案醫方術前總結已有“切除遠端胃，切割閉合十二指腸殘端，包埋加固”的預案，表明醫方術前對此已有重視并制定了針對性的手術措施。然而手術記錄顯示，醫方在手術中并沒有嚴格按照術前預案對十二指腸殘端進行“包埋加固”。

醫學會在鑒定書中稱，醫方對十二指腸殘端予以加強縫合的處理，與手術記錄不符。醫方在手術中沒有采取本已擬定的謹慎防范措施，應認定醫方在手術方面存在過錯，醫方應承擔相應的賠償責任。

鑒于十二指腸殘端供血不良（如因血管離斷）、手術并發的局部感染及患者個體差異等因素均是誘發十二指腸殘端瘺的因素，患者術前的貧血和糖尿病及幽門梗阻導致周圍組織的水腫也是出現該并發癥的高危因素，本案無確鑿證據證實醫方上述過錯構成本醫案的唯一原因，二審改判醫方負擔50%的賠償責任。

“可尊重的少數”法則與“最佳判斷”法則

法院在分析這個案件時，提到了“合理醫療水平的判斷標準”包括兩個法則，即“可尊重的少數”和“最佳判斷”。

“可尊重的少數”法則，是指醫療領域中往往存在著多種醫生同行所普遍接受的醫療實踐或觀點，只要診療行為符合其中一種醫療實踐或醫療觀點，就可以認為是沒有過失的。

“最佳判斷”法則，強調的則是醫方的最善注意義務。當醫生的專業判斷能力高于一般標準而該醫師又明知一般標準所要求的醫療方法屬于具有不合理的危險時，對該醫生的注意義務的要求應高于一般標準，該醫生必須依其能力作“最佳判斷”方可免責。

“可尊重的少數”法則為醫生的臨床決策提供了一定的自主空間；而“最佳判斷”法則則是對醫生注意義務的更高要求。如果醫生有能力實施“最佳判斷”卻未采用，且因此增加了患者的風險或導致了不良后果，可能需承擔相應責任。

就本案來說，根據“可尊重的少數”法則，案件中的兩種術式都屬于普遍接受的醫療實踐，醫方采取普遍縫合并不構成過錯。但是，術前討論擬定的手術方案是加強縫合，相對于普通縫合，加強縫合是針對病情的最佳判斷。

所以，醫方放棄采用最佳判斷給患者帶來的風險不應由患者獨自承擔，最終醫方因放棄“最佳判斷”引起的手術風險應由醫方承擔相應責任。

術前討論不能淪為形式

很多醫療水平高的頂級三甲醫院，術前討論都是非常重要的，不但是對患者病情的深入討論，也是上級醫生考察下級醫生水平，下級醫生學習的一個重要途徑。

而有些醫院的術前討論似乎變成了一種“過場”，甚至有些連過場都不走，只是病歷記錄上的復制黏貼。基本內容包括有手術適應癥，無手術禁忌癥，術中謹慎，操作避免感染、血管損傷、神經損傷等這些套話，沒有個性化分析和決策，沒有術式的對比，更沒有權衡利弊。

外科是醫療訴訟重災區，經常出現“手術完成了，預后卻不好，患方不依不饒”的情況。如果醫生只是重視手術，而忽視了圍手術期的管理，潛在風險必將會不可避免。

所以，外科醫生還是需要注意醫療風險防范：

1.術前充分評估與準備：全面評估患者基礎疾病（如糖尿病、貧血、低蛋白血癥、組織水腫等）對愈合的影響，并積極糾正至可接受水平。非專科疾病一定要先請會診，認真評估。術式選擇要針對患者病情權衡利弊決策，對于可預知的并發癥要心里有數，采取措施避免發生。

2.術中精細操作：對于吻合口、殘端等關鍵部位，應嚴格遵循技術規范，避免損傷周圍重要組織器官，并積極采用確切的加固技術（如網膜覆蓋、加強縫合等），以最大限度降低因技術因素導致的并發癥風險。

3.術后嚴密監測與早期識別：對可能發生并發癥的跡象保持高度警惕，做到早發現、早診斷、早干預。

4.規范書寫病歷：對于醫療損害的認定，病歷是重要證據。醫方應該強化醫療文書書寫的規范性與法律意識，不要因為病歷書寫內容的問題讓醫方處于被動地位。

醫療損害過程中司法鑒定結果意義重大，甚至有“以鑒代審”的說法，但這一個法院判決似乎顛覆這一觀點。臨床醫生不要認為鑒定不是事故就不需要賠償，法官具有一定的自由裁量權，大家在執業生涯中還是要抱著謹慎的態度，負責任地去管理每個患者。

沒有損害，就一定沒有賠償。

欄目顧問律師：

北京覓理律師事務所梁雨律師、馮炳楊律師。覓理律師團隊專注于民商事法律訴訟、公司企業法律顧問，業務領域涵蓋股權投資、醫療糾紛、知識產權等，其豐富的執業經驗切實維護了委托人的合法權益，為客戶提供了有效的法律服務。

本文案件來自于：廣州法院醫療糾紛典型案例（2015）

責編｜Zelda

封面圖來源｜視覺中國

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