MDT病例分析 | 一例32歲HER2低表達晚期乳腺癌治療歷程分享

關鍵詞：乳腺癌，肺、肝、左側胸膜、骨轉移

病例討論時間：2025-10-14

匯報者：郭子茹邢臺市人民醫院

一、病例介紹

患者基本情況

患者：女性，32歲，身高150cm，體重52.5kg

主訴：左乳癌術后3年，疾病進展1月余于2025-05-28住院

既往史、個人史、婚育史：既往2014年、2019年行剖宮產手術，22歲結婚，育1子1女

初始查體：雙乳對稱，未見皮膚紅腫及淺表靜脈曲張，雙乳頭無抬高凹陷，左乳外側觸及一大小約3.0*2.0cm腫物，質硬，邊界不清，活動可，右乳未觸及明顯腫物，雙腋窩、雙側鎖骨上、下未觸及明顯腫大淋巴結

初步診斷：左乳癌pT2N3M0 IIIC期

治療經過

手術及病理

手術（2022-02-18）：左乳單切+SLNB+ALND

病理：浸潤灶3cm，II級，大量脈管癌栓，淋巴結12/40，ER（70%中+），PR（50%中+），HER2（2+），FISH 陰性，Ki-67（30%）

輔助治療

輔助化療：AC-T*8

輔助放療：（2022-08-29），患側胸壁+鎖骨上下區，50Gy/2Gy/25次

內分泌治療：OFS+來曲唑，2023.3月開始阿貝西利強化

疾病進展

2025.1月復查疾病穩定

2025.3月強化內分泌結束

2025.4月復查疾病提示肺轉移可能

可疑疾病進展

胸部CT（2025-04-21）：雙肺多發結節，較前新見，轉移瘤可能，最大右側葉間裂旁10*8mm，左側胸腔積液

骨掃描（2025-04-23）：顱骨左側、腰4椎體可見示蹤劑異常濃聚，建議密切復查

頭顱+腰椎CT（2025-04-24）：顱骨未見明顯異常，腰4椎板密度增高，轉移？請結合臨床

確診疾病進展（1月后復查）

胸部平掃+增強CT（2025-5-26）：左側胸膜結節樣增厚，考慮轉移，左側胸腔積液較前增多，雙肺多發結節，較前增大，轉移瘤可能，最大右側葉間裂旁12*9mm，肝右葉低強化灶

肝臟平掃+增強MR（2025-5-29）：肝左右葉異常強化灶，考慮轉移

肝臟穿刺：轉移性腺癌，ER（13%中+），PR（-），HER-2（2+），FISH（陰性）

診斷：左乳癌術后肺、肝、左側胸膜、骨轉移

一線內分泌治療

患者意向入組我科室臨床研究

骨掃描（2025-6-7）：顱骨左側、腰4椎體骨代謝增強，病變范圍較前增大，考慮轉移；新見胸骨、腰3、5椎體骨代謝增強，考慮骨轉移

OFS+注射用西羅莫司/安慰劑+FUL+地舒單抗

一線療效評估-進展/二線療效評估-有效

一線治療 OFS+注射用西羅莫司/安慰劑+FUL*1周期（2025.6.11-2025.6.24）

患者胸悶加重，胸腔積液增多，肝病灶增大，考慮進展，出組；行積液引流

二線治療 DS8201*5周期(2025.7.14-至今)

患者癥狀明顯緩解，評估有效

治療方案及療效評估

二、病例討論

問題1：這個患者在常規術前檢查中，進行了超聲和鉬靶檢查，但沒有進行乳腺核磁檢查，也沒有發現她有這么多淋巴結。然而，實際病理結果顯示淋巴結轉移的個數非常驚人。在患者既往初始治療的評估階段，您有什么建議嗎？另外，關于核磁在淋巴結評估方面，特別是對于一公分左右的淋巴結，核磁能給我們提供什么信號？

河北醫科大學第四醫院-CT磁共振科-許茜：

對于淋巴結的評估，CT和核磁確實主要從大小和形態來判斷。小的淋巴結因為個頭小，通常偏圓，所以超聲在小淋巴結評估中的價值會更大一些。關于核磁，它的缺點是線圈主要覆蓋乳房，腋窩在邊緣，尤其是對于體型較大或較胖的患者，腋窩可能無法完全覆蓋。但對于能夠覆蓋到的淋巴結，核磁的評估是比較好的。它可以看到淋巴結的淋巴門、皮質厚度，強化后還可以測量淋巴結的曲線和ADC值。所以，除了覆蓋范圍的限制外，核磁在淋巴結評估方面還是很有價值的。

問題2：請問在放療方面，對于淋巴結轉移個數較多的患者和淋巴結轉移個數較少（一到三枚）的患者，當下最新的放療技術，如大分割等，有哪些明顯區別？

河北醫科大學第四醫院-乳腺血液放療科-劉志坤：

關于淋巴結轉移個數對放療臨床決策的影響，目前主要涉及放療范圍的確定。對于保乳手術患者，尤其是早期病例，常規放療范圍為全乳加上瘤床補量。對于全切術（傳統上認為是改良根治術）后患者，一般放療范圍為胸壁加上鎖骨上下淋巴引流區。

除此之外，陽性淋巴結數目對放療范圍的影響主要體現在內乳淋巴引流區是否需要照射。關于內乳淋巴引流區照射的范圍或適應證參考，不同中心或單位可能有所不同。根據指南，大多數情況下，若外象限陽性淋巴結不超過三四個，通常不包括內乳淋巴引流區。然而，若腫瘤位于內象限或中央區且伴有陽性淋巴結，可能會考慮將內乳淋巴引流區納入放療范圍。

對于這位患者，從我們這里的實踐來看，可能會將內乳淋巴引流區包含在照射靶區中。此外，關于腋窩淋巴引流區的照射，盡管進行了腋窩清掃，但在放療考量中，需要考慮陽性淋巴結數目與清掃淋巴結總數的比值。一般情況下，若陽性比例超過60%，我們傾向于將腋窩淋巴引流區納入照射范圍。或者在手術過程中，如果影像學顯示淋巴結有明顯的融合，或者外科醫生在清掃淋巴結時遇到困難，如淋巴結與周圍組織或血管有明顯的粘連，我們也會傾向于將腋窩淋巴引流區納入照射范圍。不過，這并不意味著將所有腋窩水平的淋巴結都納入照射范圍，尤其是低位腋窩淋巴結。除非在清掃過程中，淋巴結與周圍組織的粘連非常嚴重，否則一般不會將低位腋窩淋巴結納入照射范圍。

同時，目前還存在一個考量的問題，即對于一些特別低危或低負荷的患者，例如前哨淋巴結活檢顯示微轉移或孤立轉移的情況，是否需要進行鎖骨上淋巴引流區的照射。這是一個目前仍在討論中的問題，即在低負荷情況下，是否可以豁免鎖骨上淋巴引流區的照射，或者給予相對較低的劑量。這仍然是一個存在爭議的話題，可能并非所有放療科醫生或外科醫生都已達成一致意見。但對于內乳和腋窩淋巴引流區的照射，我們通常會根據陽性淋巴結的數目及其所占比例的不同情況來做出相應的決策。

問題3：關于患者入組臨床實驗的問題。雖然我們作為主要研究者（PI）參與了許多臨床研究，也希望自己的研究能夠快速入組患者，但在入組這位患者時，我們判斷這位患者無論是選擇實驗組還是對照組，由于疾病進展迅速，可能都不會有太好的臨床獲益。然而，考慮到患者當時的經濟狀況和意愿，以及患者符合實驗入組標準，且實驗并未排除快速進展的患者，在這種情況下作為臨床醫生，應該如何進行倫理取舍？

河北醫科大學第四醫院-乳腺中心-張麗娜：

我們在臨床實踐中也遇到過類似的情況。在這種情況下，我們首先要做的是充分告知患者，包括常規的診療規范、治療原則以及我們對患者后續治療療效的預測。這位患者淋巴結最初轉移較多，整體復發風險較高，同時內分泌治療時間較短，肝臟穿刺結果顯示雌激素受體（ER）陽性率較低，預示著內分泌治療效果可能不佳。對于有對照組單藥內分泌治療的情況，我們需要與患者反復溝通清楚。如果患者仍有意愿入組，且由于個人原因希望參與實驗，那么即使入組實驗組，也可能會有不同的結局。我們曾遇到過一位類似患者，ER弱陽性，但入組實驗組后治療反應良好。這說明患者激素受體表達的異質性或HER2表達的異質性并不是僅看一次結果，更重要的是看患者對內分泌治療的反應。對于今天這位患者，我們可能更多地考慮其內分泌治療的既往敏感性或持續時間。CDK4/6耐藥分為兩種情況，一種是在輔助治療期間耐藥，另一種是在復發轉移階段耐藥，這兩種情況需要分別考量其整體耐藥情況及后續內分泌治療的獲益。激素受體陽性率也是我們需要考慮的問題，但最重要的是患者既往對內分泌治療的反應。

問題4：如果不考慮經濟因素，對于這位患者，我們在復發轉移的第一個節點就想要進行基因檢測，以了解她到底發生了什么情況。為什么CDK4/6抑制劑剛剛停藥，就出現了問題。在這種情況下，您會傾向于檢測PIK3CA還是BRCA？如果這兩個點分別都有問題，您會更傾向于先依靠哪個點進行治療？

河北醫科大學第四醫院-乳腺中心-張麗娜：

我們肯定會為患者進行相應的檢測。但對于這位患者，我可能會更傾向于檢測BRCA通路。因為之前提到患者的內分泌治療效果并不好，我們需要根據患者內分泌治療的既往獲益情況來決定后續治療選擇。如果內分泌治療時間較長，我們會考慮繼續內分泌治療并換用其他靶點藥物。但如果內分泌治療效果不好，我們則需要考慮其他靶點，如ADC類藥物。當然，化療也是這位患者可選的方法。對于經濟條件不好的患者，我們也可以考慮最基礎的治療方案。

問題5：CDK4/6i內分泌耐藥后推薦再嘗試內分泌治療嗎?參考因素：復發時間?HR陽性率?此外，DS8201進展后治療方案應該如何排兵布陣?

河北醫科大學第四醫院-腫瘤內科-李穎：

對于HER2低表達且從8201獲益的患者，若后續出現進展，如果能獲取組織標本，建議再次進行組織活檢以觀察分子分型的變化。若轉變為三陰性乳腺癌，可考慮使用ADC類藥物、小分子藥物或抗血管生成治療等針對三陰性乳腺癌的治療方案；若ER仍有表達，則需根據ER的表達情況評估是否進行內分泌跨線治療。

在CDK4/6抑制劑耐藥后，若ER表達從初始的70%中度強表達降至13%中度表達，這可能預示著內分泌治療效果不佳。目前有兩個明確的CDK4/6抑制劑跨線治療的臨床研究，但入組標準中均未提及ER表達情況，僅強調既往治療經歷。然而，不同ER表達水平（如1%陽性與90%強陽性）對內分泌治療效果的影響是不同的。因此，若患者晚期檢測顯示ER表達水平仍較低，進行內分泌跨線治療可能意義不大，可能更傾向于在化療基礎上進行加法治療，并檢測程序性死亡配體1（PD-L1）的表達情況，甚至可以考慮進行微衛星不穩定性檢測。盡管在乳腺癌中微衛星不穩定性較為罕見，但仍有KEYNOTE-117研究針對所有微衛星不穩定的實體瘤進行研究，且二線治療已獲批帕博利珠單抗的適應癥。此外，若基因檢測顯示BRCA突變，可能更傾向于進行針對BRCA靶點的治療。

若患者后續再次出現轉移，需根據腫瘤負荷情況（快速進展或緩慢進展）以及組織活檢結果來決定后續治療方案。對于該患者存在多發骨轉移，尤其是承重骨轉移的情況，建議請骨科會診，評估是否需要提前進行干預，因為一旦出現截癱等并發癥，患者生存期將大幅縮短。

病例來源：邢臺市人民醫院

編輯：三一

聲明：本文僅供醫療衛生專業人士為了解資訊使用，不代表本平臺觀點。該信息不能以任何方式取代專業的醫療指導，也不應被視為診療建議。如該信息被用于了解資訊以外的目的，平臺及作者不承擔相關責任。