國家重拳出擊：一批醫(yī)院被曝光

導(dǎo)語

多名醫(yī)生被暫停醫(yī)保支付資格！

近段時間，國家醫(yī)保局連續(xù)發(fā)布多批“各地醫(yī)保部門落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的典型案例”，其中多名醫(yī)生被暫停醫(yī)保支付資格。

一、某自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院欺詐騙保案例

2025年3月，某市醫(yī)保局檢查發(fā)現(xiàn)，該市某中醫(yī)醫(yī)院2023年1月至2025年3月違法違規(guī)使用醫(yī)保基金204萬元，其中6名醫(yī)務(wù)人員參與偽造CT及DR檢查報(bào)告單67份，虛假病歷50份，欺詐騙保20.3萬元；醫(yī)務(wù)人員偽造在本院住院記錄欺詐騙保9.03萬元。有的醫(yī)務(wù)人員模版式批量偽造圖像相同、報(bào)告雷同、病歷一樣的醫(yī)學(xué)文書，有的醫(yī)務(wù)人員一邊在本院虛假“掛床”住院、一邊從事診療活動，有的醫(yī)務(wù)人員因雷同病例問題被暫停醫(yī)保支付資格，恢復(fù)資格后，仍頂風(fēng)作案，繼續(xù)參與更為嚴(yán)重的欺詐騙保活動。

該案件經(jīng)行刑銜接已移交公安機(jī)關(guān)，公安機(jī)關(guān)已批捕3人，取保候?qū)?人。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，已追回騙取的醫(yī)保基金、處違約金，并解除該機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。依據(jù)《自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》，對該院耿某、杜某、李某、張某、王某、特某等6名醫(yī)務(wù)人員各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年，對李某梅、劉某等2名醫(yī)務(wù)人員分別記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個月。

二、某市多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某伙同多家醫(yī)院欺詐騙保案例

某市醫(yī)保局根據(jù)投訴舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查線索，對3家醫(yī)院開展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分診療項(xiàng)目收取治療費(fèi)用但實(shí)際未開展治療，存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)保基金支出的行為。三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違法行為均由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師陳某主導(dǎo)實(shí)施，獲利后與醫(yī)院分成。

該市醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條，責(zé)令某醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金92291.44元，因妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查處理其違法行為，處四倍罰款369165.76元；責(zé)令某康醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金23967.17元，處二倍罰款47934.34元；責(zé)令某中醫(yī)醫(yī)院退回騙取的醫(yī)保基金3746.95元，處二倍罰款7493.90元。依據(jù)《市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，對陳某在上述三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施的欺詐騙保行為，同時予以一次性記12分處理，終止醫(yī)保支付資格3年。將線索移送公安機(jī)關(guān)，依法追究陳某團(tuán)伙刑事責(zé)任。

三、某養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室欺詐騙保和違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例

2025年5月，某區(qū)醫(yī)保局根據(jù)全國醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作部署，對某養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室2024年1月至2025年4月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)開展現(xiàn)場抽查復(fù)查。發(fā)現(xiàn)該機(jī)構(gòu)違反康復(fù)診療規(guī)范、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)欺詐騙保4766元，同時存在超范圍支付、過度診療、超量開藥等違法行為，造成醫(yī)保基金損失119219.06元。

該區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第四十條，對該機(jī)構(gòu)作出處理處罰：一是責(zé)令改正；二是責(zé)令退回騙取的醫(yī)保基金支出和造成的醫(yī)保基金損失，合計(jì)123985.06元；三是處行政罰款195510元，其中對騙取的醫(yī)保基金支出4766元處3.5倍罰款16681元，對造成的醫(yī)保基金損失119219.06元處1.5倍罰款178829元；四是責(zé)令養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室暫停康復(fù)科醫(yī)保結(jié)算6個月。依據(jù)《市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，對參與虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)騙取醫(yī)保基金支出的吳某勝、吳某等人分別記11分，暫停醫(yī)保支付資格6個月；對參與超醫(yī)保范圍支付等造成醫(yī)保基金損失的王某佳、朱某月、王某雪、黃某亮、李某等人各記5分。

四、某村衛(wèi)生室欺詐騙保案例

2025年4月，某縣醫(yī)保局通過數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)，2024年1月至2025年3月，該縣某村衛(wèi)生室通過醫(yī)保結(jié)算5565人次，醫(yī)療總費(fèi)用25.95萬元，醫(yī)保報(bào)銷22.81萬元，其中特困人員就診3473人次，醫(yī)療總費(fèi)用16.05萬元，醫(yī)保報(bào)銷16.05萬元。經(jīng)調(diào)查，多名特困人員表示2024年1月至2025年3月期間并未在該村衛(wèi)生室就診，村衛(wèi)生室涉嫌通過非法收集特困人員的社保卡或醫(yī)保碼，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為，騙取醫(yī)保基金。

縣醫(yī)保局將欺詐騙保線索移送至公安機(jī)關(guān)依法追究該村衛(wèi)生室醫(yī)生陳某進(jìn)、蔡某花刑事責(zé)任；對陳某進(jìn)、蔡某花一次性各記12分，終止醫(yī)保支付資格3年。同時，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門聯(lián)動衛(wèi)生健康部門，做好醫(yī)務(wù)服務(wù)接續(xù)工作，確保基層醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性。

五、某醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案例

2025年5月，某市醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報(bào)對某醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科開展核查。經(jīng)查，該醫(yī)院存在重復(fù)收費(fèi)、進(jìn)銷存不符等違法違規(guī)問題，造成醫(yī)保基金損失37242.73元。該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、科主任曾某祥未能正確履職，未對科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行有效管理，醫(yī)保病歷、醫(yī)囑、收費(fèi)項(xiàng)目審核等工作存在漏洞，醫(yī)用耗材管理混亂。康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長杜某敏，在醫(yī)囑執(zhí)行與費(fèi)用核對工作中履職不到位。以上二人對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金、造成醫(yī)保基金損失分別負(fù)有主要責(zé)任、重要責(zé)任。

醫(yī)保部門依據(jù)服務(wù)協(xié)議，追回該醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金37242.73元，處30%違約金11172.82元，并扣減醫(yī)保年度考核分；對醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，并將線索移送至同級衛(wèi)生健康部門。依據(jù)《省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分規(guī)則》，對康復(fù)醫(yī)學(xué)科科主任曾某祥記3分，對康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長杜某敏記2分，并在該院公示《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格擬處理告知書》，開展警示教育。

六、某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院違法使用醫(yī)保基金案例

2025年，某省醫(yī)保局飛行檢查組在對某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失45453.28元。其中，該院檢驗(yàn)科主任鈕某為了達(dá)到濫用抗生素多報(bào)銷醫(yī)保基金的目的，篡改部分患者血常規(guī)檢驗(yàn)單數(shù)值。

該縣醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，對醫(yī)院追回造成的醫(yī)保基金損失45453.28元，并處1.5倍罰款68179.92元。依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》，對該院檢驗(yàn)科主任鈕某記6分。

來 源 / 國家醫(yī)保局

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