16個檢查組空降！新一輪醫院大檢查啟動

導語

2026年 “點穴式” 飛檢+全域覆蓋！

1月8日，中國政府采購網發布了《甘肅省醫療保障局2025年基金監管工作購買第三方專業機構服務項目(二次)中標（成交）結果公告》，標志著新一輪省級醫保基金檢查正式啟動。

根據《公告》，甘肅省醫保局將引入五家第三方專業機構，協助開展2026年度醫保基金飛行檢查工作。具體中選結果如下：

從“2026年度甘肅省醫保基金飛行檢查計劃表”來看，本輪檢查范圍極廣，單是現場綜合檢查就將涉及16家經辦機構、267家定點零售藥店以及145家定點醫療機構。

具體實施上，將由省級聯絡督導、市州交叉帶隊、第三方協助，在全省14個市州及2個統籌區（甘肅礦區、長慶油田）開展16組次省級飛行檢查。

每組次飛行檢查時間約為15天，第三方機構需派出10名專業人員，其中包括大數據分析人員3名、財務審計人員2名和醫學審核人員5名。

該項目實施自合同簽訂之日起至2026年12月31日止。這也就意味著，飛檢不再是“一次性突擊”，而是一場貫穿全年的常態化監督。

甘肅的選擇也并非個例。近期全國多省市密集發布第三方服務采購公告顯示，多家醫療機構被納入2026年度嚴查范圍。

從三甲到基層，

多家醫療機構將被嚴查

2026年1月13日，楚雄彝族自治州醫保局發布專項檢查采購公告，明確將購買第三方機構服務，對統籌區內18家定點醫療機構、240家定點零售藥店開展檢查。

2025年12月15日，中國政府采購網發布《重慶市大渡口區2025年第三方機構對醫保定點醫藥機構開展醫保基金使用情況核查中標（成交）結果公告》，將由6家第三方服務供應商分批次對該區440家醫療機構醫保基金展開核查，時間范圍覆蓋自2024年1月1日至2024年12月31日，必要時可追溯檢查以前年度。

2025年12月1日，山西省運城市醫保局發布《2025年醫保大數據智能監管服務項目的采購公告》。通過引入“醫保大數據智能監管服務”，對覆蓋運城市400家定點醫藥機構展開醫保基金監管。

12月2日，武漢市醫保局發布《醫保基金監管大數據篩查服務項目合作協議》，明確自2025年12月2日起1年內，通過第三方機構，展開為期1年的醫保基金嚴查行動。

不難看出，大數據+第三方專業機構已然成為了當下全國醫保基金檢查的"殺手锏"。這種大數據與現場檢查相結合并引入第三方專業機構的 "穿透式"檢查模式，不僅能將檢查"顆粒度"以及檢查范圍不斷細化和擴大，更加揪出以往那些不易被察覺的"問題"。

2026年 “點穴式” 飛檢+全域覆蓋！

12月13日，全國醫療保障工作會議在北京召開，會議強調2026年將繼續加強醫保基金運行管理，持續加大飛行檢查力度，實現全國所有統籌地區及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統籌地區和定點醫療機構開展“點穴式”飛行檢查，堅決維護人民群眾健康權益。堅決支持定點醫療機構根據診療需要對必需的醫保目錄內藥品應配盡配。未來監管將以智能為核心，形成全方位防控體系。

這意味著，2026年醫保監管不僅“廣度夠廣”，更“精度夠準”。通過大數據鎖定高風險地區、高風險機構，再由第三方開展針對性檢查，輔以群眾舉報補充線索，讓違法違規行為“無處遁形”。

面對海量的醫保結算數據和復雜的監管場景，傳統監管模式難以全覆蓋、無死角。為此，多地積極探索智慧監管模式，依托科技手段提升監管效能。

11月底，南京市醫保局積極引入第三方專業機構，通過第三方機構，對全市的定點醫療機構、定點零售藥店展開為期3年的醫保基金監管檢查，檢查內容聚焦9大重點領域、超量開藥、回流藥等不合理行為。

以深圳為例，當地構建了“醫院端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管”的三道防線，推動全市4130家定點醫藥機構接入智能監管子系統，通過40萬余條智能審核規則，累計提醒攔截違規行為65.94萬次、預警金額5.89億元。同時，利用醫保碼、人臉識別等技術防范冒卡就醫，通過大數據風控平臺篩查異常數據200萬余條，追回違法違規基金逾3.2億元，智慧監管的精準性和高效性得到充分體現。除此之外，福建廈門的即時結算系統、安徽全省統一的智能審核平臺等，也都成為智慧監管的優秀實踐。

隨著全國醫保基金監管進入“常態化、智能化、社會化”新階段，無論是醫療機構還是醫藥企業，顯然唯有筑牢合規防線，才能應對這場“全年無休”的嚴查。

國家會議：部署2026年醫保8大重點工作

會議指出，“十四五”時期，全國醫保系統堅持以人民為中心，主動服務經濟社會發展大局，堅定不移推進醫保改革創新，堅持不懈完善醫保制度功能，持之以恒優化醫保管理服務，有力推進醫保事業發展取得積極成效，實現“十四五”圓滿收官。

一是規范統一醫保制度，提升醫保共濟保障功能。在全國范圍內統一醫保基本制度及政策框架，逐步健全基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度梯次減負的基本醫療保障制度框架。穩步推進基本醫保省級統籌。目前，全國已有20個省份發文推進省級統籌。

二是持續夯實參保基礎，推進全民參保擴面提質。建立健全參保長效機制，支持靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參保，明確失業保險金代繳職工醫保。持續優化個人繳費和財政補助結構。職工醫保人數占總參保人數比重逐年增長，全民參保結構逐步優化。

是拓展待遇保障內涵，鞏固提升待遇保障水平。農村困難群眾醫保政策范圍內報銷比例超90%。31個省（區、市）及新疆生產建設兵團均已實現職工醫保個賬省內共濟，337個統籌地區開通醫保錢包并實現跨省共濟。31個省（區、市）及新疆生產建設兵團均已將符合條件的輔助生殖項目納入醫保，7個省份實現政策范圍內住院分娩醫療費用全額保障，95%的統籌區將生育津貼直接發放給參保人。長期護理保險制度覆蓋約3億參保人，累計惠及超330萬名失能群眾。

四是優化醫保支付機制，促進醫療衛生事業和醫藥行業發展。堅持真支持創新、支持真創新和支持差異化創新，累計將949種藥品新增納入醫保目錄，目前醫保目錄內藥品總數達3253種。印發《關于支持創新藥高質量發展的若干措施》，首次制定商業健康保險創新藥品目錄，納入19種臨床價值大、創新程度高、患者受益顯著的藥品。按病種付費從試點起步實現全面覆蓋，制定實施按病種付費方案2.0版，同步建立特例單議等五大配套機制，有效解除醫療機構收治危重病人、使用新藥新技術的后顧之憂。全國所有統籌地區開展即時結算，有效緩解醫療機構墊資壓力。

五是深化醫藥價格治理，助力構建全國醫藥統一大市場。迭代優化集采措施，規范化常態化制度化推進藥品、高值醫用耗材集采。探索推進醫保基金與醫藥企業直接結算集采藥品耗材貨款，推動解決醫藥企業回款難的問題。統一規范全國醫療服務價格項目，促進更多新技術、新設備進入臨床使用。

六是加強基金運行管理，保障基金安全合理使用。積極推進醫藥領域腐敗以及群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治，扎實開展醫保基金管理突出問題專項整治。全面開展“四不兩直”飛行檢查，實現全國所有省份全覆蓋。5年來共追回醫保資金約1200億元。創新開展藥品追溯碼采集和監管應用，累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊通過倒賣“回流藥”騙取醫保基金等違法違規行為。

七是推進醫保數智賦能，有效提升醫保管理服務水平。統一28項高頻醫保經辦事項，9成實現線上辦理。5年來跨省異地就醫直接結算超6億人次，減少群眾墊付6600億元。建成全國統一的醫保信息平臺，日均結算量2800萬人次，累計12.5億人激活醫保碼并實現刷碼就醫購藥。建設醫保影像云，20個省份上傳數據近2億條。

八是始終突出黨建引領，保障醫保事業行穩致遠。推動以高質量黨建促進醫療保障事業高質量發展，大力創建醫保系統“人民在我心中”黨建品牌，開展醫保領域“一幫一、一對紅”結對共建活動，有力保障醫保重點任務落實。

會議要求，2026年各級醫保部門深入推進醫保改革，積極推進科技創新，助力醫療事業和醫藥產業發展，持續為人民健康、經濟社會發展和科技進步注入醫保新動能，努力實現“十五五”時期醫保事業良好開局。

一要鞏固全民參保成果，完善基本醫療保障制度。鞏固基本醫保參保覆蓋面。完善城鄉居民基本醫療保險籌資機制。持續加強困難群眾就醫服務管理，完善常態化醫保綜合幫扶措施，健全防范化解因病返貧致貧長效機制。穩妥推進基本醫保省級統籌，提升基金管理能力。

二要支持商業健康保險發展，健全多層次醫療保障體系。支持商業健康保險與基本醫保銜接互補、差異化發展。積極落地商保創新藥品目錄，鼓勵商業健康保險將更多基本醫保目錄外的合理醫療費用納入保障范圍。鼓勵商業健康保險機構擴大對創新藥的投資規模，促進創新藥研發。在個人充分授權和確保數據安全基礎上，為有需要的商業健康保險產品提供“醫保+商保”一站式清分結算服務，提高核賠效率。協同健全職工醫療互助制度，推動慈善資源與救助需求精準匹配。

三要加強醫保基金運行管理，守牢醫保基金安全底線。持續加大飛行檢查力度，實現全國所有統籌地區及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統籌地區和定點醫療機構開展“點穴式”飛行檢查，堅決維護人民群眾健康權益。堅決支持定點醫療機構根據診療需要對必需的醫保目錄內藥品應配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規使用醫保基金行為零容忍，堅決從嚴處罰。

四要積極適應人口發展戰略，推動生育保險和長期護理保險發展。推動將靈活就業人員、農民工、新就業形態人員納入生育保險覆蓋范圍。合理提升產前檢查醫療費用保障水平，力爭全國基本實現政策范圍內分娩個人“無自付”。將適宜的分娩鎮痛項目按程序納入基金支付范圍。全面實現生育津貼按程序直接發放給參保人。全面推進長期護理保險制度，優化長護服務供給。鼓勵商保機構開發商業長期護理保險產品。

五要優化醫保支付結算機制，促進醫療事業健康發展。發布按病種付費3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評審，支持新藥耗新技術臨床使用和疑難重癥救治。支持基層醫療衛生機構健康發展，促進分級診療。加大醫保基金預付力度，全面推進醫保基金即時結算，探索按季度清算。全面完成40批立項指南編制工作，實現醫療服務價格項目全國基本統一。

六要發揮醫保戰略購買作用，支持醫藥產業創新發展。支持引導醫藥產業良性競爭、差異化創新發展。深入落實《支持創新藥高質量發展若干措施》，提高創新藥多元支付能力。開展新批次國家組織藥品集采和高值醫用耗材集采。繼續推進中成藥、中藥飲片全國聯盟采購。基本實現國家組織集采中選藥品耗材直接結算并積極穩妥地擴大至其他產品，提高企業回款效率。發揮好中國藥品價格登記系統多元價格發現功能，助力中國醫藥產業“走出去”。

七要積極推動醫保科學化，助力新質生產力發展。加快建設全民醫保數智平臺。探索建立醫保綜合價值評價體系，將真實世界證據作為醫保在醫藥產品進入、動態管理、移出和立項等方面的重要決策依據。引導醫療機構、醫藥企業、科研機構等廣泛參與推動醫保領域人工智能發展，支持有意愿的地方開展相關場景驗證比賽。

八要持續優化醫保經辦管理服務，促進醫保服務提質增效。加快推進生育醫療費用省內跨統籌區直接結算，全面實現職工醫保個賬資金跨省共濟使用。全面深化應用刷臉支付、一碼支付、移動支付、信用支付，力爭用3年左右時間大幅度減少醫院排隊繳費現象，努力打造幸福醫保、便捷醫保。

來 源 / 醫療器械經銷商聯盟、賽柏藍器械、國家醫保局

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