醫保數據公開的目的究竟是為什么？

文 | 當代名醫在線首席觀察員陳硯舟

圖 | 微攝

在醫保治理現代化進程中，“亮家底”式的數據公開正成為撬動醫療、醫保、醫藥協同發展的關鍵抓手。國家醫保局印發的《關于建立醫保數據工作組更好賦能醫療機構發展的通知》明確提出，醫保數據公開旨在通過信息互通穩定預期、優化治理、賦能發展。從全國統籌地區的實踐成效來看，這一舉措絕非簡單的“曬賬本”，而是以數據為紐帶，推動醫保治理從“單向管理”向“協同共治”轉型的深層變革。

穩定運營預期，破解信息壁壘，筑牢醫療機構發展根基，是醫保數據公開的首要目的。長期以來，醫?；鹂偭?、支付規則、結算進度等信息的不對稱，讓醫療機構在運營規劃中面臨不確定性，甚至出現突擊使用基金、資源錯配等亂象。國家醫保局要求各地數據工作組定期公布基金收支、預算執行、DRG/DIP付費等核心數據，截至2025年3月31日，全國除廣西個別統籌地區外，其余均完成首季度數據發布，全國所有統籌地區已建立醫保數據工作組，實現數據公開機制全覆蓋。

這種常態化公開為醫療機構吃下“定心丸”。新疆生產建設兵團通過將數據底稿指標嵌入醫保信息系統，按月向醫療機構推送數據，讓機構實時掌握運營及基金使用情況。正如當地醫院醫保辦負責人所言，醫保部門主動“亮家底”，使醫療機構從被動接受管理轉變為數據分析的“合伙人”，消除了運營中的盲目性。從全國層面看，數據公開有效遏制了基金使用亂象，2024年全國按病種付費出院人次占比超90%，基金使用精準度顯著提升，為醫療機構營造了可預期的運營環境。

賦能精細化管理，優化資源配置，驅動醫療機構高質量發展，是醫保數據公開的核心價值。醫保數據不僅是基金運行的“晴雨表”，更是醫療機構優化服務、調整布局的“導航儀”。國家統一明確8類49項數據指標，各地在此基礎上細化拓展，山東增加重點病組費用構成分析、廣東補充醫保支持創新醫藥情況、陜西新增高低倍率病組對比，為醫療機構提供了多維度的運營“體檢報告”。

河南安陽的實踐頗具代表性。當地醫保局定期同步基金收支與DRG病組支付數據，通過與醫療機構協商調整病組權重系數，引導三級醫院輕癥患者向基層分流，最終實現次均費用下降9.7%、藥品耗材占比下降12.2%、結余增長4.89%的成效，既減輕了患者負擔，又推動醫療機構形成差異化功能布局。福建三明、廣西欽州等地則通過數據定向推送，幫助醫院精準定位成本管控短板，2024年欽州公立醫療機構藥品、高值醫用耗材網采率分別達94.58%、92.11%，累計節約醫?；?.23億元，彰顯了數據對管理效能的提升作用。

構建協同治理體系，凝聚改革合力，提升醫保治理現代化水平，是醫保數據公開的深層追求。醫保數據公開打破了醫保部門與醫療機構之間的溝通壁壘，構建起“共建共治共享”的治理格局。各地數據工作組普遍吸納醫療機構代表參與，通過線上線下“數據見面會”、專題座談會等形式，實現政策答疑與意見收集的雙向互動，上海、湖南等地還邀請人大代表、財政、衛健等部門參與，拓寬治理參與維度。

從治理邏輯看，數據公開實現了“管”與“服”的有機統一。醫保部門通過數據晾曬掌握基金運行全貌，2024年全國基本醫保基金總支出達29764億元，較2018年增長67%，高效的基金監管與支付方式改革為數據公開提供了基礎；醫療機構通過數據應用完善內部管理，形成改革合力。這種協同模式不僅守護了醫?；鸢踩?，更通過“以公開促治理、以公開促發展”，推動“三醫聯動”改革向縱深推進。

深度觀察可見，醫保數據公開的本質，是通過信息透明重構醫保與醫療機構的關系，將數據優勢轉化為治理效能。從國家層面的政策設計，到地方的差異化實踐，數據公開始終圍繞“穩預期、強管理、促協同”的核心目的展開，既解決了傳統醫保治理中的信息梗阻問題，又為醫療機構高質量發展注入動能。未來，隨著數據發布頻次提升、指標體系優化及安全管理強化，醫保數據將進一步“活起來、用起來”，在保障基金安全、提升醫療服務質量、增進群眾健康福祉中發揮更大作用，為醫保治理現代化寫下生動注腳。