天津
整理：雨過天晴
審核：錢哲教授、鷹版
在1月9日舉辦的第十期“肺常守護，北京胸科醫(yī)院MDT云端護航行動”線上會診活動中，來自腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科及病理科等多領(lǐng)域的六位專家，共同為三例疑難肺癌病例提供了全面、專業(yè)的診療建議。為了幫助未能觀看直播的患者及家屬掌握核心內(nèi)容，小編將此次會診中的討論內(nèi)容進行了系統(tǒng)梳理與匯總，希望能為更多患者提供實用參考。
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點擊文末左下方【閱讀原文】可觀看直播回放，建議患者以線上視頻實際專家講述為主。
主持人
鄭曉彬教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心
討論專家：
林 根教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心
李紅霞教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心
李云松教授 北京胸科醫(yī)院胸外科
呂 巖教授 北京胸科醫(yī)院影像科
田翠孟教授 北京胸科醫(yī)院放療科
趙 丹教授 北京胸科醫(yī)院病理科
病例一：綜合治療后的維持治療與副反應(yīng)管理
病例介紹
段某某，女，60歲
主訴：氣短伴左側(cè)胸背痛3月余
現(xiàn)病史：患者于2025年9月初有咳嗽，并伴隨前胸、左側(cè)胸及左下肋疼痛，于2025年9月26日確診為左肺上葉惡性腫瘤，肺腺癌，淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤(縱隔、肺門)肺內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤，胸膜繼發(fā)惡性腫瘤；確診分期：T4N3M1a IVA期。2025年10月至今治療四次，其中第一次2025年10月12日采用化療+免疫，第二次至第四次治療采用化療+免疫+抗血管生成。第一次治療后咳嗽及胸痛癥狀明顯緩解，后續(xù)治療期間無明顯不良反應(yīng)，血常規(guī)檢測結(jié)果大部分時候均正常，肝功能指標(biāo)大部分時候正常（第二次治療時谷丙轉(zhuǎn)氨酶51-53），甲狀腺指標(biāo)中促甲狀腺素TSH一直較高，結(jié)果介于6.15-8.07；第二次至第四次治療后體乏持續(xù)約一周，無其余不良反應(yīng)。目前生活質(zhì)量與確診前無明顯差別，可自理，可做日常家務(wù)。
個人史：患者無吸煙史，但有二手煙史，經(jīng)常做飯。
家族史：不詳
入院診斷：左肺上葉惡性腫瘤，肺腺癌，淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤(縱隔、肺門)，肺內(nèi)繼發(fā)惡性腫瘤，胸膜繼發(fā)惡性腫瘤（T4N3M1a IVA期）
其他診斷：肺氣腫
2025年9月25日（治療前）PET-CT
2025年10月9日基因檢測報告
治療經(jīng)過
1、2025年10月12日 化療+免疫：培美曲塞700mg+卡鉑500mg+替雷利珠200mg；
2、2025年11月5日 化療+免疫+抗血管生成：培美曲塞700mg+卡鉑500mg+替雷利珠200mg+貝伐珠單抗400mg；
3、2025年11月27日 化療+免疫+抗血管生成：培美曲塞700mg+卡鉑500mg+替雷利珠200mg+貝伐珠單抗400mg；
4、2025年12月25日 化療+免疫+抗血管生成：培美曲塞700mg+卡鉑500mg+替雷利珠200mg+貝伐珠單抗400mg；
治療效果：
左肺原發(fā)病灶略有縮小
血常規(guī)檢測結(jié)果大部分時候均正常，
肝功能指標(biāo)大部分時候正常（第二次治療時谷丙轉(zhuǎn)氨酶51-53）
甲狀腺指標(biāo)中促甲狀腺素TSH一直較高，結(jié)果介于6.15-8.07
NT-proBNP短暫升高（2025-11-6）746.7pg/ml（正常值：0-125）。后迅速恢復(fù)正常（2025-11-9） 79.9pg/ml
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患者訴求討論：
1、從影像學(xué)角度看，目前治療效果怎么樣？CT顯示由治療前的47*30mm縮小為40*23mm，能否從CT影像看體積變化情況？
2、目前的治療方案是化療+免疫+抗血管，已完成第四次治療，多久后可以進入維持治療？后續(xù)維持治療階段的用藥類型、周期及劑量建議，抗血管藥物和化療藥物在維持階段是否還繼續(xù)使用？
3、在腫瘤穩(wěn)定后是否可以進行手術(shù)？
4、消融、放療這些治療手段哪個更好？主治醫(yī)生建議是第四次或第五次治療時做消融處理，這個時機是否恰當(dāng)？做了消融獲益如何？
5、自己曾懷疑初次基因檢查的假陰性（檢測報告質(zhì)控評估中，腫瘤細胞占比僅5%），是否有必要再行檢測？如檢測結(jié)果有匹配靶點，采用靶向藥治療的話，是否需要在現(xiàn)有治療藥物停藥一段時間再服用？
6、靜脈血栓形成是否跟使用貝伐珠單抗有關(guān)？如有關(guān)聯(lián)，今后用藥是否做調(diào)整？
7、針對目前情況，后續(xù)治療過程中可能出現(xiàn)哪些重大副作用？
呂巖教授（影像科）
從影像學(xué)角度分析，患者原發(fā)病灶已明確縮小。臨床影像評估通常以測量病灶長徑與短徑為標(biāo)準(zhǔn)，本次測量結(jié)果顯示雙徑線均呈縮小趨勢，提示當(dāng)前治療方案療效確切。患者雙肺胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)在治療后部分出現(xiàn)縮小，且PET-CT提示其中部分結(jié)節(jié)代謝增高。考慮到部分結(jié)節(jié)可能為治療前即存在的肉芽腫結(jié)節(jié)或慢性炎性結(jié)節(jié)，此類結(jié)節(jié)在治療過程中通常不會出現(xiàn)明顯變化。
李紅霞教授（腫瘤內(nèi)科）
結(jié)合患者疾病診斷、治療過程及現(xiàn)有療效數(shù)據(jù)，可明確當(dāng)前治療方案有效。針對后續(xù)維持治療，參考晚期非小細胞肺癌診療規(guī)范，若患者目前接受化療+抗血管+免疫治療，且無副反應(yīng)不耐受情況，培美曲賽、免疫藥物均可用于維持治療。貝伐珠單抗因初診時考慮胸膜病變已聯(lián)用，排除禁忌后也可納入維持治療。同時需密切監(jiān)測治療相關(guān)不良反應(yīng)，尤其針對已出現(xiàn)的促甲狀腺激素（TSH）持續(xù)升高，需檢測游離FT3、FT4水平，觀察甲減相關(guān)癥狀，建議聯(lián)合內(nèi)分泌科隨診并針對性治療，除外禁忌后免疫治療可正常維持，此為臨床常規(guī)方案。
李云松教授（胸外科）
該患者為Ⅳ期肺癌，伴雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移及胸膜轉(zhuǎn)移，手術(shù)無根治價值，無法為患者帶來獲益，臨床基本不考慮手術(shù)治療。僅當(dāng)患者經(jīng)一段時間治療后，需進一步獲取病理時，可通過腔鏡、內(nèi)科腔鏡或穿刺等手段取樣，除此之外均不考慮手術(shù)。
田翠孟教授（放療科）
該患者為Ⅳ期肺腺癌，目前經(jīng)一線化療+免疫+抗血管治療后，影像學(xué)提示病灶整體呈縮小趨勢（從4.7厘米縮小至4厘米），若縱隔淋巴結(jié)同步縮小，說明當(dāng)前治療有效。因患者為Ⅳ期，放療無需過早積極干預(yù)，但若經(jīng)多學(xué)科討論后，需進一步提升局部療效、縮小腫瘤，可適時加用放療，具體時機需聯(lián)合內(nèi)科專家評估確定。針對左下肺新出現(xiàn)的病灶，需明確其性質(zhì)及進展情況。對于晚期患者，若全身治療有效僅局部出現(xiàn)單個新轉(zhuǎn)移灶或進展，可在全身治療基礎(chǔ)上酌情加用放療。放療的必要性、時機需內(nèi)科與放療科結(jié)合患者具體病情，經(jīng)多學(xué)科討論后制定方案。
李紅霞教授（腫瘤內(nèi)科）
結(jié)合患者初診影像特點及腫瘤負荷，除肺內(nèi)腫塊外，還存在肺內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)及胸膜轉(zhuǎn)移。從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及指南來看，局部治療多用于寡殘余或寡進展場景，目前患者尚未達到最佳療效，也未滿足寡殘余評估條件，因此現(xiàn)階段以全身治療為主更為穩(wěn)妥。
趙丹教授（病理科）
結(jié)合形態(tài)學(xué)觀察及HE染色結(jié)果，患者標(biāo)本含大量粘液，右側(cè)染色圖可見細胞內(nèi)粘液成分，且間質(zhì)占比高。若標(biāo)本取材充分，大概率可診斷為粘液腺癌，此類腫瘤細胞比例低、間質(zhì)豐富為典型特征。
關(guān)于基因檢測5%比例問題，科室常規(guī)要求20%以上，但若質(zhì)控合格，即便不足20%，檢測結(jié)果仍可信。粘液腺癌通常KRAS基因突變率較高，本例未檢出，需警惕腫瘤異質(zhì)性可能。此外，檢出RB1剪接區(qū)域變異，該變異更多見于小細胞癌，肺腺癌中多伴隨出現(xiàn)，其單獨出現(xiàn)或與腫瘤異質(zhì)性相關(guān)。
考慮到本次穿刺標(biāo)本量較少，且粘液性腫瘤不同浸潤區(qū)域、微乳頭區(qū)域的基因表達可能存在差異，支持進一步活檢復(fù)查，基因檢測本身結(jié)果無異常，補充活檢可完善診斷。
李紅霞教授（腫瘤內(nèi)科）
因未查看血管超聲結(jié)果，無法明確血栓發(fā)生的靜脈類型。貝伐珠單抗可能引發(fā)靜脈血栓、深靜脈血栓、肺栓塞及出血等不良反應(yīng)，二者存在一定相關(guān)性，若確診為新發(fā)血栓且評估與該藥相關(guān)，需暫時停用。各類治療藥物尤其是免疫單抗類，不良反應(yīng)譜較廣且累及全身臟器，醫(yī)生難以預(yù)判未來可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率隨用藥時長增加而升高，后續(xù)需嚴(yán)格遵循主管醫(yī)生隨訪建議，密切監(jiān)測、及時檢查，盡早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)并干預(yù)，實現(xiàn)最優(yōu)AE管理，這是臨床常規(guī)原則。
患者交流：
感謝各位教授解答病例疑問，我還有三個問題想請教：第一，臨床中此類患者化療周期是4周期即可，還是需完成6周期？患者第四次治療后骨髓抑制不明顯，但肢體乏力（尤其雙腿困重）嚴(yán)重，影響心情及正常生活，想了解對此治療周期是否有共識。第二，第四次治療后檢查發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓，報告提示最寬內(nèi)徑5.2毫米、累積長度約40毫米。如何判定該血栓與抗血管治療的不良反應(yīng)是否相關(guān)？若確認相關(guān)，是否需立即停用抗血管藥物？第三，想請教放療科教授：針對主病灶及胸膜區(qū)域放療，引發(fā)放射性肺炎的概率多大？當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議暫不處理左下肺新發(fā)病灶，若僅對主病灶及胸膜放療，患者獲益情況如何？感謝各位教授解答。
李紅霞教授（腫瘤內(nèi)科）
關(guān)于靜脈血栓問題：患者肌間靜脈血栓并非初始篩查即存在，且從診療規(guī)范來看，肌間靜脈血栓并不屬于定義上的深靜脈血栓（DVT）。但考慮到貝伐珠單抗存在誘發(fā)血栓的風(fēng)險，建議暫時停用該藥，密切監(jiān)測血栓變化，此方案更為穩(wěn)妥。此外，患者肢體乏力癥狀，可能與促甲狀腺激素（TSH）升高導(dǎo)致的甲狀腺功能異常相關(guān)，目前優(yōu)先考慮此關(guān)聯(lián)因素。
關(guān)于化療周期問題：晚期肺癌雙藥化療按指南推薦，四個周期已達足量標(biāo)準(zhǔn)，后續(xù)可順利轉(zhuǎn)入維持治療階段，這一方案符合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。若患者乏力癥狀明確與化療相關(guān)，進入維持治療后，此類癥狀大概率會有所改善，可緩解對生活質(zhì)量的影響。
田翠孟教授（放療科）
晚期肺腺癌以全身標(biāo)準(zhǔn)治療為主，放療并非必選手段，需與內(nèi)科協(xié)商評估后，必要時再納入方案。針對患者疑問，放射性肺炎的發(fā)生概率無固定值，主要與放療范圍、劑量及前期治療相關(guān)：范圍越大、劑量越高，風(fēng)險越高；若合并免疫治療，風(fēng)險也會增加，需結(jié)合患者具體情況個體化分析，雖存在一定發(fā)生概率，但并非必然出現(xiàn)，嚴(yán)重程度亦需具體評估。關(guān)于胸膜結(jié)節(jié)放療，因胸膜結(jié)節(jié)多為散在分布，放療靶區(qū)難以準(zhǔn)確定位，臨床常規(guī)不建議對胸膜結(jié)節(jié)進行放療。針對主病灶及縱隔淋巴結(jié)放療的獲益，需結(jié)合全身治療效果，經(jīng)多學(xué)科討論后確定。
林根教授（腫瘤中心）
本例為臨床常見常規(guī)病例，診療過程規(guī)范，療效可靠，患者無需過度緊張。化療周期方面，四到六次均為可行范圍，核心取決于腫瘤是否持續(xù)縮小，無需糾結(jié)具體次數(shù)，需結(jié)合病情個體化判定。
乏力是腫瘤治療中常見癥狀，需先排查甲狀腺功能減退、糖皮質(zhì)激素功能低下等誘因，尤其免疫治療易引發(fā)甲減，排除免疫相關(guān)副作用后，多數(shù)乏力為治療相關(guān)性疲乏，無需特殊處理，患者無需焦慮。肌間靜脈血栓屬于淺靜脈系統(tǒng)問題，引發(fā)肺栓塞風(fēng)險較低，但需監(jiān)測其是否延伸至深靜脈，若出現(xiàn)深靜脈血栓，需停用貝伐珠單抗并開展抗凝治療。
貝伐珠單抗可能引發(fā)高血壓、出血、血栓、心功能損傷等副作用，患者BNP曾一過性增高，需定期復(fù)查心臟彩超及BNP，目前無明顯異常，持續(xù)監(jiān)測即可。關(guān)于局部治療，多數(shù)醫(yī)生及本人均認為現(xiàn)階段無需干預(yù)，若后續(xù)病情進展，再考慮局部處理即可，避免過度治療。
病例二：靶向治療下肺鱗癌的真假進展辨析
病例介紹
羅某某 ，男，54歲
2025-7 因“體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)”就診
患者入院前2天體檢，CT提示 左下肺背段實性結(jié)節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，大小33*25mm，緊貼血管，周圍少許斑片點狀模糊影，余肺多發(fā)結(jié)節(jié)。增強CT考慮肺癌并左肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)實性結(jié)節(jié)，肺內(nèi)結(jié)節(jié)考慮炎性/肺內(nèi)淋巴結(jié)可能性大。建議隨診除外轉(zhuǎn)移。無明顯呼吸道癥狀。
吸煙史20年，每日20支。
既往體健。
入院診斷：左肺下葉鱗癌 cT2N1M0，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PD-L1 0，EGFR L858R+，EGFR擴增，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影。
治療經(jīng)過
7月11日、8月1日和8月25日 分別給予白紫+卡鉑+替雷利珠單抗治療，共3周期。
8月20日復(fù)查結(jié)果
10月9日復(fù)查結(jié)果
治療評價：
2周期 化療+免疫治療后： SD
3周期 化療+免疫治療后：PD
2025-10 就診于另一家醫(yī)院
10-17復(fù)查PET-CT
再分期：左肺下葉鱗癌 cT4N3M1a，雙肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移，PD-L1 0，EGFR L858R+，EGFR擴增。
治療：
2025-10-23 開始口服阿法替尼
2025-11-24復(fù)查結(jié)果提示病變較前略有縮小，療效評價SD，醫(yī)生建議繼續(xù)口服阿法替尼治療。
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患者訴求討論：
后續(xù)的進一步治療方案有哪些？
趙丹教授（病理科）
該病例鱗癌免疫組化表達具有典型特征，診斷明確。其特殊之處在于Ki-67指數(shù)高達71%，遠超鱗癌常規(guī)四五十的水平，屬于高表達范疇。此外，SMARCA4無缺失，EGFR突變在鱗癌中發(fā)生率較低，本院統(tǒng)計約6%-7%，不足10%，且鱗癌EGFR突變患者的治療效果遠不及腺癌，無進展生存期（PFS）更短。
呂巖教授（影像科）
從影像學(xué)角度分析，患者原發(fā)病灶縮小明顯，療效顯著。初診時肺內(nèi)存在多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)及少量小實性結(jié)節(jié)，隨訪中磨玻璃結(jié)節(jié)無明顯變化，考慮轉(zhuǎn)移可能性較低；實性結(jié)節(jié)因初始體積過小，CT對其敏感性有限，PET-CT檢測出代謝活性，為診斷提供了關(guān)鍵補充。
臨床中此類情況較常見，原發(fā)灶為實性者，轉(zhuǎn)移灶多以實性為主。CT僅能觀察病灶形態(tài)、大小，小病灶增強掃描強化不明顯時，難以判定是否為轉(zhuǎn)移；PET-CT可通過代謝活性輔助判斷，是CT診斷的重要補充手段。整體來看，結(jié)節(jié)的動態(tài)變化特點與李紅霞教授觀點一致，需持續(xù)動態(tài)觀察評估。
李紅霞教授（腫瘤內(nèi)科）
肺內(nèi)微小結(jié)節(jié)（無論實性或磨玻璃型），因體積過小，PET-CT與CT均難以精準(zhǔn)判定性質(zhì)。臨床中多需結(jié)合治療反應(yīng)及動態(tài)監(jiān)測結(jié)果，才能完成良惡性鑒別，這與呂教授的觀點一致，也是臨床常規(guī)診療思路。此外，該患者初始分期并非過晚，需探討新輔助治療是否為現(xiàn)階段首選治療模式。
李云松教授（胸外科）
若患者明確為T2N1分期，符合手術(shù)指征，但影像提示雙肺及胸膜下存在可疑轉(zhuǎn)移灶，且治療后此類病灶有吸收縮小趨勢。病灶對治療有效，可間接證實其為腫瘤轉(zhuǎn)移灶，若存在肺內(nèi)或胸膜轉(zhuǎn)移，分期則超出T2N1范疇，無手術(shù)指征。
田翠孟教授（放療科）
患者為Ⅳ期鱗癌合并基因突變，目前靶向治療療效確切。晚期患者標(biāo)準(zhǔn)治療以靶向治療或一線化免治療為主，放療介入需結(jié)合病情：在一線治療穩(wěn)定基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)局部寡進展（僅局部病灶進展、全身無異常），可在維持原全身治療方案不變的前提下，對進展部位行放療以控制病情；針對有癥狀的腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移，也可通過放療行姑息對癥治療，具體介入時機需與內(nèi)科專家聯(lián)合評估。當(dāng)前患者靶向治療效果可接受，暫不具備放療介入指征，局部治療并非最佳時機，仍以全身治療為核心方案。
患者交流：
感謝各位專家細致解答，再補充三個問題：第一，11月20日第三次化免治療后做的PET-CT，是否已能明確判斷發(fā)生轉(zhuǎn)移？第二，服用靶向藥一個月后，雙肺仍有多發(fā)實性結(jié)節(jié)，如何評估這一個月的治療效果？影像學(xué)提示的甲狀腺病變，結(jié)合11月20日甲功三項異常（促甲狀腺激素7.357，指標(biāo)偏高），能否判斷甲狀腺病變的具體類型及情況？第三，服用阿法替尼一個月來療效如何？若阿法替尼出現(xiàn)耐藥、病情進展，后續(xù)進一步治療方案該如何制定？
李紅霞教授（腫瘤內(nèi)科）
10月17日復(fù)查的PET-CT報告準(zhǔn)確簡潔，已明確判定縱隔淋巴結(jié)及雙肺轉(zhuǎn)移，據(jù)此可確定患者為Ⅳ期病變，因此當(dāng)時以全身治療為主，予阿法替尼口服。對比10月PET-CT與11月CT影像，病灶整體略有縮小，療效評估為疾病穩(wěn)定（SD），提示當(dāng)前全身治療方案有效。
患者促甲狀腺激素（7.357）升高，結(jié)合病史考慮與前期免疫治療相關(guān)，屬于常見免疫相關(guān)不良反應(yīng)。建議結(jié)合甲狀腺相關(guān)癥狀，前往內(nèi)分泌科針對性就診評估。關(guān)于阿法替尼耐藥后的治療，因涉及進展模式（緩慢/快速、寡進展/多發(fā)進展）、是否可行再次活檢及基因檢測等諸多因素，個體差異大，且流程復(fù)雜，難以在短時間內(nèi)詳述，需結(jié)合后續(xù)病情個體化制定方案。
患者交流：
感謝李教授解答。請教各位教授，患者體感明顯好轉(zhuǎn)，食欲、精神狀態(tài)都好轉(zhuǎn)，是否能說明病情處于穩(wěn)定狀態(tài)？
李紅霞教授（腫瘤內(nèi)科）
患者體感好轉(zhuǎn)在一定程度上可反映病情得到控制，多數(shù)情況下疾病控制會伴隨體能狀態(tài)及整體情況的改善，這是臨床常見表現(xiàn)。但需注意，患者獲得最佳緩解的時間存在明顯個體差異，難以通過現(xiàn)有手段預(yù)測，屬于個體化表現(xiàn)。建議遵醫(yī)囑在就診醫(yī)院定期復(fù)查、按時隨診，規(guī)范完成隨訪監(jiān)測即可。
林根教授（腫瘤中心）
基本同意各位專家觀點，但存在一些關(guān)鍵顧慮：肺癌患者接受化療聯(lián)合免疫治療后，PET-CT出現(xiàn)多發(fā)高代謝病灶，存在真進展與假性進展兩種可能。出現(xiàn)多發(fā)高代謝病灶有點類似免疫治療后出現(xiàn)的快速進展，發(fā)生率10%-20%，表現(xiàn)為治療后病灶進展加速。
假性進展發(fā)生率約8%，概率較低，本例主病灶縮小而淋巴結(jié)出現(xiàn)高代謝，符合疑似特征。其成因主要有二：一是免疫細胞聚集攻擊微小隱匿病灶，免疫細胞攝取葡萄糖能力強，導(dǎo)致PET-CT高代謝，非腫瘤本身增殖；二是免疫治療活化T細胞，激發(fā)潛伏感染或既往感染灶，形成非腫瘤性高代謝腫塊（如結(jié)核）。假性進展若明確，患者或仍有根治及手術(shù)機會。
臨床可通過兩種方案進一步鑒別：一是激進方案，行縱隔鏡或胸腔鏡取淋巴結(jié)/小病灶，完善病理及病原學(xué)二代測序，明確是否為腫瘤或特殊感染；二是保守方案，停藥后2-3個月復(fù)查PET-CT，觀察高代謝病灶代謝水平是否下降。以上建議供患者家屬參考，需結(jié)合患者情況選擇。
病例三：分期爭議中的局部晚期根治性放療決策
病例介紹
江某，男，65歲
主訴：咳嗽2周余；
現(xiàn)病史：患者因咳嗽2周余，就診于當(dāng)?shù)夭樾夭緾T（2025.8）：左肺上葉實變。為進一步治療就診。
既往史：高血壓（-）；糖尿病（-）；胃癌術(shù)后11年，術(shù)后曾行化療8次。
個人史：吸煙史：800包年。
過敏史：無藥物過敏史。
家族史：無特殊。
支氣管鏡檢查：
聲門：聲帶無水腫，活動良好，未見新生物；
氣管：上、中、下段黏膜光滑，上、中、下段軟骨結(jié)構(gòu)完整；上、中、下段管腔通暢，未見新生物；
隆突：銳利，黏膜光滑，未見新生物；
右主支氣管：黏膜光滑，管腔通暢，未見新生物；
右肺上葉：尖、后、前段黏膜光滑，管腔通暢，未見新生物；
右肺中葉：內(nèi)側(cè)、外側(cè)段黏膜光滑，管腔通暢，未見新生物；
右肺下葉：背段，內(nèi)前、外、后基底段黏膜光滑，管腔通暢，未見新生物；
左主支氣管：黏膜光滑，管腔通暢，未見新生物；
左肺上葉：見新生物；
左肺下葉：背段，內(nèi)、前、外、后基底段黏膜光滑，管腔通暢，未見新生物。
左上肺穿刺病理：
(左上肺)低分化癌，免疫組化結(jié)果提示鱗癌。
免疫組化結(jié)果：TTF-1(SPT24)（少量弱+），NapsinA（-），P40（+），CK7（-），CK20（+），SATB2（少量弱+），CDX2（-），INSM1（-），Ki-67（60%+），SYN（-），NUT（-）。
胸部增強CT（2025-8-15）：
左肺上葉實性腫塊伴阻塞性改變，縱隔及左肺門多發(fā)增大淋巴結(jié)，惡性可能，建議進一步檢查；
心包少量積液；
CTA示：左上肺動靜脈分支及左心房受侵可能，建議結(jié)合臨床；
附見：左腎上極強化不均，轉(zhuǎn)移待排，建議進一步檢查。
淺表淋巴超聲：
雙側(cè)頸部、雙側(cè)腋下、雙側(cè)腹股溝未見明顯腫大淋巴結(jié)。
腹部增強核磁：
肝左葉邊緣可疑強化灶，請結(jié)合臨床及其他檢查；膽囊內(nèi)膽泥沉積可能；兩腎囊腫。
心臟彩超：
各房室腔大小正常；三尖瓣輕度關(guān)閉不全；心包少量積液；左室舒張功能減退；左室收縮功能正常；肺動脈收縮壓約31mmHg。
診斷：
左上肺鱗癌cT4N3M1b（左側(cè)腎上腺）-IVa期
胃癌術(shù)后
心房纖顫
治療過程
2025.08.20至2025.12.03起予 PC+免疫治療：
白蛋白紫杉醇 400 mg d1 + 卡鉑 530 mg d1 + 帕博利珠單抗 200 mg d1。
共四個療程。
2025.12.09給予帕博利珠單抗 200 mg d1單藥治療一次。
胸部增強CT(2025-8-15)：
1. 左肺上葉實性腫塊伴阻塞性改變，縱隔及左肺門多發(fā)增大淋巴結(jié)，惡性可能，建議進一步檢查；
2. 心包少量積液；
3. CTA示：左上肺動靜脈分支及左心房受侵可能，建議結(jié)合臨床；
4. 附見：左腎上極強化不均，轉(zhuǎn)移待排，建議進一步檢查。
治療后相關(guān)檢查結(jié)果：
胸部增強CT 2025-10-14：
1. 左肺上葉實性腫塊伴阻塞性改變，縱隔及左肺門多發(fā)增大淋巴結(jié)，較2025-8-11老片左肺上葉病灶縮小，淋巴結(jié)有縮小，建議復(fù)查。2. 左肺上葉支氣管狹窄，左主支氣管狹窄伴腔內(nèi)結(jié)節(jié)，較老片左主支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)為新增。3. 心包少量積液，較老片減少。4. 膽囊結(jié)石，兩腎囊腫。5. 老片所示左腎上極強化不均影本次檢查顯示不明顯，建議必要時腹部多期增強CT或MRI檢查。
胸部增強CT 2025-12-3：
1. 左肺上葉實性腫塊伴阻塞性改變，縱隔及左肺門多發(fā)增大淋巴結(jié)，較2025-10-14老片左肺上葉病灶縮小，淋巴結(jié)有縮小，建議復(fù)查。2. 左肺上葉支氣管狹窄，較老片左主支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)消失。3. 心包少量積液，較老片相仿。4. CTA示縱隔內(nèi)支氣管動脈稍增粗。
上腹部+頭部增強核磁 2025.12.5：
1. 肝左葉邊緣可疑強化灶，請結(jié)合臨床隨診。
2. 膽囊內(nèi)膽泥沉積可能。
3. 兩腎囊腫。
4. 腦內(nèi)少許缺血灶。
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患者訴求討論：
1、患者目前分期？原分期為左上肺鱗癌cT4N3M1b(左側(cè)腎上腺)-IVa期，重新分期：左上肺鱗癌cT4N2M0 IIIB期？
2、下一步治療？是否有根治性手術(shù)機會？
3、若無根治性手術(shù)指征，下一步治療？
呂巖教授（影像科）
左側(cè)腎上腺結(jié)合部略增粗，伴不均勻強化，治療后變化不明顯，雖無法完全排除轉(zhuǎn)移可能，但僅憑該微小病灶難以確診。若為主病灶血行轉(zhuǎn)移，通常會隨主病灶縮小而縮小；同側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移則可能在治療中無明顯變化，因前期未做核磁、PET-CT，缺乏基線對照，建議行PET-CT或動態(tài)觀察病灶大小及代謝情況，進一步明確是否為轉(zhuǎn)移。
關(guān)于淋巴結(jié)，4L區(qū)及4R區(qū)均可見淋巴結(jié)，4R區(qū)淋巴結(jié)呈環(huán)形強化，與4L區(qū)大小相近，治療后略有縮小但不顯著，仍需懷疑轉(zhuǎn)移可能。受電子版影像清晰度及序列限制，觀察存在一定局限，結(jié)合現(xiàn)有結(jié)果，患者分期暫考慮為T4N3Mx（M待定）。若左側(cè)腎上腺排除轉(zhuǎn)移，需胸外科專家評估是否具備根治性手術(shù)機會。
李云松教授（胸外科）
目前診斷存在三個疑點需進一步佐證，即4R區(qū)淋巴結(jié)、左腎上腺增粗及肝臟病灶情況，建議完善PET-CT檢查明確性質(zhì)，為分期及手術(shù)決策提供依據(jù)。從分期原則來看，若僅懷疑腎上腺寡轉(zhuǎn)移，可按寡轉(zhuǎn)移處理，仍有手術(shù)可能性；但需排除4R區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3期），因外科手術(shù)無法跨側(cè)處理對側(cè)縱隔淋巴結(jié)，N3期患者不支持手術(shù)。
若PET-CT提示肝臟轉(zhuǎn)移可能性大，也需排除手術(shù)指征。綜上，當(dāng)前分期暫不支持手術(shù)，需PET-CT進一步明確：若排除4R區(qū)淋巴結(jié)及肝臟轉(zhuǎn)移，僅存在腎上腺轉(zhuǎn)移，可先手術(shù)切除腎上腺病灶降期，再評估左肺根治性手術(shù)的可行性，核心是通過PET-CT補充證據(jù)完善診斷。
田翠孟教授（放療科）
本例討論核心聚焦分期，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移狀態(tài)待定，需經(jīng)多學(xué)科討論明確。若患者無根治性手術(shù)指征（如確認N3期，或明確存在轉(zhuǎn)移），結(jié)合前期四周期化免治療有效、療效評估達部分緩解（PR），若排除腎上腺轉(zhuǎn)移且分期為局部晚期（T3N2/N3），可考慮行胸部根治性放療，能有效提升局部控制效果，實現(xiàn)良好疾病控制。關(guān)于四周期化免聯(lián)合根治性放療后的后續(xù)方案，建議結(jié)合腫瘤內(nèi)科專家意見進一步制定，需兼顧全身治療與局部控制的協(xié)同性。
李紅霞教授（腫瘤內(nèi)科）
結(jié)合討論內(nèi)容及影像學(xué)表現(xiàn)，目前無法將患者明確歸為某個局限分期，治療仍以全身治療為核心。患者確診時局部病變較重，存在左上肺不張、管腔阻塞問題，無論分期為局部晚期還是Ⅳ期，均需兼顧全身控制與局部癥狀改善。從8月、10月、12月多次復(fù)查結(jié)果來看，患者病變持續(xù)好轉(zhuǎn)，隨著后續(xù)治療推進，病灶可能進一步縮小、管腔狹窄癥狀也有望改善。因此，在以全身治療為主、免疫治療維持的基礎(chǔ)上，未來可在合適時機加用局部放療鞏固，以提升局部控制療效，優(yōu)化整體治療效果。
趙丹教授（病理科）
患者HE染色初診提示低分化，結(jié)合肺癌病史，已完善肺腺癌、肺鱗癌及消化道腫瘤相關(guān)免疫組化檢查，結(jié)果顯示P40陽性，可明確診斷為鱗癌。該診斷與CT影像學(xué)表現(xiàn)高度契合，無明顯爭議，其余無特殊異常發(fā)現(xiàn)。
患者交流：
感謝各位專家詳細解讀，8月21日患者曾行腹部增強核磁共振，提示腎上腺無異常，后續(xù)復(fù)查也未發(fā)現(xiàn)腎上腺異常。若明確腎上腺無轉(zhuǎn)移，患者分期是否可歸為ⅢB期？此種情況下是否即可考慮放療？
田翠孟教授（放療科）
若患者8月腹部增強核磁共振明確提示腎上腺無異常，且后續(xù)復(fù)查持續(xù)無異常，可排除腎上腺轉(zhuǎn)移待排的疑問，臨床常規(guī)判定為非轉(zhuǎn)移病灶，此時患者分期可傾向于局部晚期。若明確無手術(shù)指征，可考慮行局部根治性放療。
即便為腎上腺微小寡轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移病灶局限、數(shù)量少），在全身治療有效的基礎(chǔ)上，也可加用局部根治性放療，能顯著提升整體疾病控制效果，為患者帶來獲益。
患者交流：
患者已完成兩個療程單免治療，但本人始終拒絕放療，因擔(dān)心放療引發(fā)間質(zhì)性改變，進而導(dǎo)致無法繼續(xù)免疫治療。請教各位教授：放療引發(fā)此類副作用的概率多大？當(dāng)前情況下，是放療帶來的獲益更大，還是維持單免治療的獲益更顯著？
田翠孟教授（放療科）
結(jié)合患者分期爭議，無論為局部晚期還是寡轉(zhuǎn)移，均具備局部根治性放療指征。患者病灶集中于左上肺及縱隔淋巴結(jié)，且腫瘤持續(xù)縮小，當(dāng)前病灶范圍不大，為放療提供了有利條件。放射性肺炎的發(fā)生與病灶范圍、放療劑量及前期化免治療相關(guān)，但臨床中化免后序貫根治性放療，并未明顯增加其發(fā)生率，整體風(fēng)險可控。
胸部放療本身存在一定放射性肺炎發(fā)生概率，但多為輕度，經(jīng)對癥治療可緩解，嚴(yán)重不可控病例發(fā)生率較低。放療前會全面評估患者肺功能及整體狀況，預(yù)判肺炎風(fēng)險，多數(shù)患者可耐受。若為局部晚期且不可手術(shù)，根治性放療是關(guān)鍵治療環(huán)節(jié)，不應(yīng)因顧慮副作用錯失最佳時機；若為轉(zhuǎn)移病例，放療無需急于開展，可待分期明確后再決策。
建議完善PET-CT明確分期，同時做好患者溝通工作。若年后復(fù)查病情穩(wěn)定，再行放療干預(yù)亦可行，核心是結(jié)合分期與病情狀態(tài)，個體化制定放療時機。
林根教授（腫瘤中心）
同意各位專家觀點，針對腎上腺病灶，也可嘗試B超引導(dǎo)下穿刺明確性質(zhì)。優(yōu)先考慮粗針穿刺，若操作有困難，可行細針穿刺細胞學(xué)檢查，該方式能進一步明確是否為轉(zhuǎn)移，比影像學(xué)判斷更精準(zhǔn)，具體需先通過B超評估穿刺可行性。
需明確核心原則：即便排除腎上腺轉(zhuǎn)移，患者也屬局部晚期（Ⅲ期）病變，此類病變的治療核心是全身治療與局部治療并重，二者缺一不可。全身治療包括當(dāng)前的免疫治療、化療等，局部治療以手術(shù)、放療為主。若僅行全身治療，等同于按Ⅳ期病變處理，患者生存率會顯著下降。
Ⅲ期病變?nèi)魺o手術(shù)指征，放療是局部治療的首選，其療效堪比“隱形手術(shù)刀”。臨床數(shù)據(jù)顯示，化免治療有效后序貫放療+免疫維持，患者五年生存率可接近50%，與手術(shù)療效相當(dāng)；若放棄局部治療，生存率會大幅降低。需向患者及家屬充分溝通，打消放療顧慮，明確局部治療的必要性，結(jié)合患者耐受度通盤評估手術(shù)與放療方案，若無法手術(shù)則優(yōu)先選擇放療。
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院
患者門診申請腫瘤多學(xué)科診療(MDT)流程
1
服務(wù)對象
自愿申請或門診出診醫(yī)生認為有必要行腫瘤多學(xué)科診療的患者。
2
服務(wù)時間
每周三下午15時至16時
3
服務(wù)收費
依據(jù)當(dāng)日腫瘤MDT排班醫(yī)生級別收費
4
服務(wù)要求
由當(dāng)日腫瘤MDT主席給予患者及家屬診療結(jié)論。
具體執(zhí)行流程
1
患者于當(dāng)日上午腫瘤門診就診（各級別均可，建議掛腫瘤科普通號即可）
2
由出診醫(yī)師審核患者攜帶資料是否完整，是否可供MDT專家進行討論研判。資料不完整者予以告知患者待資料完善后再行就診。
3
資料完整、需求合理的患者可由出診醫(yī)生協(xié)助患者完成當(dāng)日MDT專家號預(yù)約（依據(jù)當(dāng)日我院MDT排班專家職稱予以掛號）。
4
患者繳費掛號后請出診醫(yī)師書寫MDT會診申請單，讓患者或者家屬于下午會診時交給當(dāng)日MDT秘書。
5
告知患者當(dāng)日下午14時于我院手術(shù)室二樓家屬等候區(qū)等待，將完整資料和會診單交給當(dāng)日MDT秘書。
6
經(jīng)MDT討論后由MDT秘書將結(jié)論書寫于會診單上并由當(dāng)日MDT主席向患者或其家屬解釋診療結(jié)論。
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