太原醫(yī)保錨定“人民滿意”目標 七項舉措健全多層次保障體系

1月27日從全市醫(yī)療保障工作會議上獲悉，今年我市醫(yī)療保障工作緊扣“打造人民滿意的太原醫(yī)保”總目標，在七個關(guān)鍵領(lǐng)域協(xié)同發(fā)力，持續(xù)健全多層次醫(yī)療保障體系，堅決守護好人民群眾的“救命錢”，不斷提升服務可及性與便捷度。

舉措一：擴面提效——筑牢全民參保根基

2026年，我市將確保完成省下達的407.84萬人參保任務。深化國家參保長效機制創(chuàng)新試點建設，構(gòu)建“線上+線下”立體宣傳動員網(wǎng)絡。探索高校學生按學制一次性繳費、新業(yè)態(tài)勞動者“按勞（件）計繳、零存整參”等新模式。健全困難群眾信息動態(tài)共享機制，落實“免申即享”分類資助參保政策，實現(xiàn)困難群體動態(tài)參保全覆蓋，健全防范化解因病致貧、因病返貧長效機制。穩(wěn)妥推進職工醫(yī)保省級統(tǒng)籌，建立健全居民醫(yī)保籌資標準動態(tài)調(diào)整機制，優(yōu)化城鄉(xiāng)居民大病保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助籌資及待遇保障標準，完善公務員醫(yī)療費用補助待遇政策。

舉措二：護老育幼——完善全周期保障

聚焦“一老一小”重點群體需求。在“一小”方面，將靈活就業(yè)人員全面納入生育保險，穩(wěn)步提高職工生育醫(yī)療待遇，力爭實現(xiàn)政策范圍內(nèi)分娩個人“無自付”，將適宜的分娩鎮(zhèn)痛項目按程序納入醫(yī)保基金支付范圍。在“一老”方面，制定太原市長期護理保險實施細則，明確籌資、待遇、服務等核心政策要素，構(gòu)建專業(yè)化、多元化經(jīng)辦服務管理體系，培育服務與評估隊伍，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老服務機構(gòu)拓展長護服務供給。

舉措三：改革支付——引導資源優(yōu)化配置

我市將持續(xù)完善按病組（DRG）付費，健全分組調(diào)整、特例單議等機制，公開核心數(shù)據(jù)。優(yōu)化“結(jié)余留用”激勵措施，推行DRG基層病種，激勵優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，促進分級診療落地。同時，健全康復、精神類病例按床日付費辦法，擴大康復病例按床日付費定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍，深化縣域醫(yī)共體打包付費，管理好日間手術(shù)、家庭病床等付費方式。優(yōu)化異地就醫(yī)管理與結(jié)算政策，引導參保人員優(yōu)先選擇我市醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，支持中醫(yī)藥適宜技術(shù)納入醫(yī)保支付。

舉措四：治理藥耗——切實減輕群眾負擔

2026年，持續(xù)推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購擴面提質(zhì)，確保年內(nèi)集采藥品累計不低于1300種、高值醫(yī)用耗材不低于55種，并探索醫(yī)保基金與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算。推動集采產(chǎn)品進基層醫(yī)療機構(gòu)、進民營醫(yī)院、進定點藥店。加強藥品、醫(yī)用耗材價格治理，規(guī)范公立醫(yī)院采購行為，嚴控定點藥店藥品價格。動態(tài)優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務項目價格，確保醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)、群眾可承受。

舉措五：嚴管基金——守護每一分“救命錢”

保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢。健全基金風險預警與長效監(jiān)管機制，強化宣傳警示與案例曝光。組織開展市級飛行檢查，實現(xiàn)各縣（市、區(qū)）、各類醫(yī)保基金使用主體、各險種、各規(guī)模機構(gòu)的全覆蓋，將醫(yī)療機構(gòu)集采報量、協(xié)議簽訂及中選產(chǎn)品執(zhí)行情況、陰陽價格等納入飛行檢查重點。充分利用智能監(jiān)控系統(tǒng)和大數(shù)據(jù)分析，強化藥品耗材追溯碼采集應用，精準打擊“回流藥”等違法違規(guī)行為，確保基金安全高效運行。

舉措六：數(shù)智賦能——驅(qū)動管理服務升級

2026年，全力打造“個人醫(yī)保云+全民醫(yī)保數(shù)智平臺”試點建設，構(gòu)建全民全生命周期健康數(shù)據(jù)畫像，推動醫(yī)保數(shù)據(jù)跨部門共享應用。推動醫(yī)保“可信支付”試點建設工作，啟動定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置規(guī)劃。同時，筑牢醫(yī)保信息網(wǎng)絡和數(shù)據(jù)安全防線，保障系統(tǒng)穩(wěn)定、數(shù)據(jù)安全。

舉措七：優(yōu)化服務——推進“高效辦成一件事”

以提升群眾辦事體驗為導向，全力推進“高效辦成一件事”，優(yōu)化參保登記、轉(zhuǎn)移接續(xù)流程，積極落實醫(yī)保經(jīng)辦“為民辦實事”事項。大力提升醫(yī)保基金即時結(jié)算比例，力爭年底前即時結(jié)算資金占比及開通機構(gòu)占比均達到80%以上。持續(xù)優(yōu)化異地就醫(yī)備案和直接結(jié)算服務，確保異地住院費用直接結(jié)算率穩(wěn)定在90%以上。全面提升經(jīng)辦服務水平，推廣智慧醫(yī)保場景應用。（劉 濤）

來源：太原日報