“賣不動(dòng)”的惠民保：用戶吐槽“理賠難”，背后卻是保司、TPA的集體焦慮

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惠民保又走到了一個(gè)分水嶺。

2015年誕生的惠民保，作為銜接基本醫(yī)保與商業(yè)健康險(xiǎn)的關(guān)鍵載體，憑借“低門檻、低保費(fèi)、高保額”的普惠屬性，從2020年開始在全國范圍內(nèi)快速鋪開。

然而近幾年，這一明星產(chǎn)品卻遭遇增長瓶頸，有點(diǎn)“賣不動(dòng)”了。

復(fù)旦大學(xué)《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》顯示，2025年惠民保新增產(chǎn)品9款，較上一年僅增長了3%。參保人數(shù)方面，北京、上海、深圳等頭部地區(qū)的增速已經(jīng)顯著放緩，有些地區(qū)還出現(xiàn)了負(fù)增長，與前幾年的大發(fā)展景象形成了鮮明對(duì)比。

為什么惠民保在短短幾年間就出現(xiàn)了增長失速？圍繞這個(gè)問題，我們采訪了幾位業(yè)內(nèi)人士。惠民保現(xiàn)在遇到的挑戰(zhàn)是多方面因素的共同影響，客戶、保司、銷售渠道、TPA等相關(guān)方各有各的“苦衷”。

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從爆發(fā)到后勁不足：

惠民保紅利消退后增長乏力

2015年，深圳市推出由深圳市政府主導(dǎo)、平安養(yǎng)老險(xiǎn)承辦的“重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，這是惠民保的雛形，一年保費(fèi)僅20元，參保人數(shù)達(dá)到了486萬。隨后，南京、珠海、廣州等地相繼推出本市“惠民保”產(chǎn)品。

2020年以來，憑借低門檻、低保費(fèi)、高保額的特征，“惠民保”的發(fā)展呈現(xiàn)“井噴”態(tài)勢(shì)。

數(shù)據(jù)顯示，截至2024年底，“惠民保”的參保人數(shù)約為1.8億人，產(chǎn)品數(shù)從1款增至2025年的313款。惠民保的興起也推動(dòng)了醫(yī)療險(xiǎn)的進(jìn)一步增長，成為健康險(xiǎn)市場的重要“新生”力量。

然而，惠民保的快速發(fā)展也面臨新的挑戰(zhàn)。

在產(chǎn)品存量上，據(jù)復(fù)旦大學(xué)發(fā)布《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》（下稱“報(bào)告”）顯示，一方面，在產(chǎn)品迭代速度上，2025年新增產(chǎn)品僅9款，增速為2.96%。

每年推出的惠民保產(chǎn)品數(shù)量（來源：復(fù)旦大學(xué)《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》）

與過去幾年惠民保高速擴(kuò)張與迭代頻繁相比，這意味著惠民保結(jié)束了大規(guī)模擴(kuò)張時(shí)期。

另一方面，在產(chǎn)品運(yùn)營上，2024年，惠民保正常運(yùn)營產(chǎn)品占比從74.3%降至66.68%。截至今年7月，2025惠民保正常運(yùn)營產(chǎn)品再降至65.54%，顯示出惠民保出清仍在持續(xù)，而目前正常運(yùn)營產(chǎn)品有202款。

參保人數(shù)方面，我們統(tǒng)計(jì)了四個(gè)一線城市2021～2025年的惠民保產(chǎn)品參保人數(shù)，可以看到，除了北京普惠健康保，其他3個(gè)城市2025年的惠民保參保人數(shù)相較于2021年都出現(xiàn)了下降。

與存量優(yōu)化形成鮮明對(duì)比的，是部分惠民保產(chǎn)品的賠付壓力。

南開大學(xué)發(fā)布的《惠民保發(fā)展模式研究報(bào)告》（2024）顯示，2023年37款惠民保產(chǎn)品平均賠付率為78.83%，其中有11款產(chǎn)品的賠付率超過100%，出現(xiàn)“收不抵支”的經(jīng)營困境，部分產(chǎn)品為維持運(yùn)營被迫壓縮保障范圍，甚至直接停售。

增長與成本的壓力疊加，讓惠民保的可持續(xù)發(fā)展迎來了嚴(yán)峻考驗(yàn)。

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惠民保的“四面楚歌”：客戶不滿理賠體驗(yàn)，保司、TPA經(jīng)營承壓

分析惠民保增長放緩的原因，站在這條產(chǎn)業(yè)鏈不同利益相關(guān)方的角度，可以看到不同的痛點(diǎn)。

前不久，有官媒針對(duì)惠民保“賣不動(dòng)”的問題進(jìn)行了報(bào)道，從評(píng)論區(qū)的反饋來看，消費(fèi)者最不滿意的地方在于惠民保的起付線高，賠付比例偏低。

惠民保的起付線多在1～2萬，很多被保人出險(xiǎn)后的醫(yī)療費(fèi)用要么達(dá)不到起付線，要么只能報(bào)銷很少一部分金額。根據(jù)南開大學(xué)的數(shù)據(jù)，有74.56%的產(chǎn)品賠付比例在60%及以下。此外，惠民保的保障限額也普遍較低，僅有約21.30%的產(chǎn)品在100萬元以上。

這讓很多人，尤其是健康的年輕群體感知不到產(chǎn)品價(jià)值，許多參保人連續(xù)投保一兩年后，因未發(fā)生大病報(bào)銷，感覺產(chǎn)品“雞肋”，影響續(xù)保積極性。例如，有消費(fèi)者在申請(qǐng)理賠后30天才收到?jīng)]有達(dá)到起賠線的通知；還有用戶反應(yīng)，按照惠民保的免賠額，醫(yī)療費(fèi)用至少在10萬元以上才能用得上惠民保。這樣的理賠門檻、理賠體驗(yàn)，讓很多用戶退出了惠民保。

另一方面，老年群體、帶病群體等高風(fēng)險(xiǎn)人群因缺乏其他保障選擇，參保積極性較高，導(dǎo)致參保人群結(jié)構(gòu)持續(xù)惡化。

這種“高風(fēng)險(xiǎn)人群聚集、健康人群流失”的格局，直接導(dǎo)致產(chǎn)品賠付率持續(xù)攀升，為維持運(yùn)營，保險(xiǎn)公司只能通過提高保費(fèi)或壓縮保障范圍應(yīng)對(duì)，但這又進(jìn)一步嚇退了剩余的健康群體，使風(fēng)險(xiǎn)池更加惡化，也就出現(xiàn)了“死亡螺旋”的苗頭。

消費(fèi)者對(duì)理賠的不滿只是惠民保困境的一部分。在政策端、供給端，相關(guān)參與方都有各自的壓力。

首先看政策端。作為以“政府背書”為主要賣點(diǎn)的產(chǎn)品，惠民保參保率高的地區(qū)，幾乎都離不開政府層面的大力支持。

平安證券發(fā)布報(bào)告指出，政府參與度越高的產(chǎn)品，惠民保的參保人數(shù)和參保率也越高。例如，深圳等地的政府通過出臺(tái)相關(guān)文件、參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)和營銷推廣，同時(shí)，政府與“惠民保”承保公司進(jìn)行深層次合作，并支持通過醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額購買。

惠民保的政府參與模式

不同地區(qū)的惠民保參保率情況（來源：平安證券研究所）

政府積極的政策為產(chǎn)品推廣創(chuàng)造良好的環(huán)境，政府的背書為險(xiǎn)企提供流量支持，降低宣傳推廣成本。報(bào)告指出，深圳、珠海兩地的惠民保產(chǎn)品滲透率遠(yuǎn)超其他各市，分別達(dá)56%和34%。

換個(gè)角度講，當(dāng)政府的推動(dòng)力度沒那么大時(shí)，惠民保的參保情況會(huì)很容易出現(xiàn)下滑。

從保險(xiǎn)公司方面看，銷售和利潤是主要問題。保司給代理人等銷售渠道的惠民保傭金普遍較低，代理人天然地更傾向于推廣傭金更高、保障責(zé)任更清晰的傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)，對(duì)惠民保的推廣投入熱情不高，一些業(yè)務(wù)員還是被迫完成公司任務(wù)，這導(dǎo)致線下觸達(dá)效率大打折扣。

而線上推廣依賴政府或第三方平臺(tái)的流量支持，但缺乏持續(xù)的用戶宣傳和場景化營銷，不僅有成本問題，也難以讓潛在用戶真正理解產(chǎn)品價(jià)值。

團(tuán)險(xiǎn)也是惠民保銷售的主要渠道之一。然而，團(tuán)險(xiǎn)銷售的門檻比較高，首先得有“對(duì)公能力”，能搞定企業(yè)合作，像國壽、人保依托集團(tuán)政企資源，更有能力服務(wù)企事業(yè)單位。而且，團(tuán)險(xiǎn)渠道關(guān)系維護(hù)起來需要投入比較大的資源。

同時(shí)，惠民保普遍保費(fèi)較低，疊加高賠付率壓力，保險(xiǎn)公司的利潤空間被嚴(yán)重壓縮，難以投入更多資源進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)升級(jí)。

部分險(xiǎn)企為控制成本，甚至簡化核保流程或削減理賠服務(wù)團(tuán)隊(duì)，進(jìn)一步導(dǎo)致理賠時(shí)效慢、糾紛增多，用戶滿意度下降。這種服務(wù)體驗(yàn)的落差，不僅降低了用戶的續(xù)保意愿，也削弱了產(chǎn)品的市場競爭力。

此前，一些保司、渠道還寄希望于通過“二開”跑通整個(gè)業(yè)務(wù)模型，希望將惠民保積累的客戶基礎(chǔ)轉(zhuǎn)化為普通商業(yè)健康險(xiǎn)、家財(cái)險(xiǎn)等產(chǎn)品的客戶，放大單個(gè)客戶的價(jià)值。然而，惠民保用戶多為價(jià)格敏感型群體，對(duì)高保費(fèi)產(chǎn)品接受度低，且部分高風(fēng)險(xiǎn)用戶因健康狀況不符合商業(yè)險(xiǎn)投保要求。還有不少客戶投保惠民保對(duì)產(chǎn)品本來就缺乏理解和感知，這些因素都導(dǎo)致“二開”面臨重重阻礙，轉(zhuǎn)化效果遠(yuǎn)不及預(yù)期。

新增普惠重疾險(xiǎn)、傳統(tǒng)重疾險(xiǎn)數(shù)量（來源：復(fù)旦大學(xué)《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》）

盡管一些國資背景的保險(xiǎn)公司出于社會(huì)效益等方面的考量還在繼續(xù)參與惠民保項(xiàng)目，但商業(yè)模型的不成立讓那些更加市場化的保險(xiǎn)公司選擇退出了一些賠付率較高的地區(qū)。

從第三方機(jī)構(gòu)方面看，TPA作為連接保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與用戶的中間環(huán)節(jié)，承擔(dān)著理賠審核、數(shù)據(jù)對(duì)接、醫(yī)療資源協(xié)調(diào)等關(guān)鍵職能，運(yùn)營成本較高，盈利壓力較大。

據(jù)了解，對(duì)于TPA機(jī)構(gòu)而言，惠民保項(xiàng)目中變現(xiàn)情況相對(duì)較好的是特藥業(yè)務(wù)的轉(zhuǎn)化，因此，幾家旗下有特藥業(yè)務(wù)布局的企業(yè)還在堅(jiān)守這個(gè)賽道。不過，這一模式也有相應(yīng)的難點(diǎn)：首先，惠民保業(yè)務(wù)的規(guī)模要夠大，參保人數(shù)少的地區(qū)不足以支撐；此外，特藥業(yè)務(wù)常常存在回款周期長的問題，有的長達(dá)兩三年，這對(duì)企業(yè)來說是不小的壓力。

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惠民保如何可持續(xù)發(fā)展？制度、籌資、產(chǎn)品迭代，一個(gè)都不能少

要改善惠民保的問題，還需從制度保障、參保模式、藥品保障上等多方面發(fā)力。

首先，在制度保障上，需建立政府機(jī)構(gòu)、監(jiān)管部門及商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)同制度。

一是醫(yī)療保障部門需建立與商業(yè)保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，為產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供科學(xué)依據(jù)。

二是監(jiān)管部門應(yīng)切實(shí)履行監(jiān)督職責(zé)，明確監(jiān)管規(guī)則，并以普惠性為導(dǎo)向，在經(jīng)辦費(fèi)用率、財(cái)務(wù)透明度、參保人結(jié)構(gòu)合理性、基金池規(guī)模等關(guān)鍵維度設(shè)定產(chǎn)品基本標(biāo)準(zhǔn)，以期實(shí)現(xiàn)保本微利的初衷。

三是商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)深化與第三方健康服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制，提供高品質(zhì)的健康管理服務(wù)。

其次，在參保模式上，各地可以由政府牽頭，積極鼓勵(lì)團(tuán)體參保。在這方面，深圳的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。

深圳通過出臺(tái)專項(xiàng)政策鼓勵(lì)企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位及社區(qū)批量組織參保，對(duì)團(tuán)體參保人數(shù)達(dá)到一定規(guī)模的單位給予經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)率優(yōu)惠，同時(shí)簡化團(tuán)體投保的資料提交與審核流程，大幅降低組織成本。

同時(shí)，深圳的惠民保產(chǎn)品針對(duì)團(tuán)體參保群體推出了定制化附加服務(wù)，如免費(fèi)健康體檢、慢病管理咨詢等，進(jìn)一步增強(qiáng)了團(tuán)體參保的吸引力。

此外，深圳率先實(shí)現(xiàn)惠民保與醫(yī)保個(gè)人賬戶的無縫對(duì)接，參保人可直接使用醫(yī)保個(gè)人賬戶余額繳納保費(fèi)，無需額外現(xiàn)金支出，這一舉措極大提升了個(gè)人及團(tuán)體參保的便利性。

在藥品保障上，建立商業(yè)保險(xiǎn)藥品的準(zhǔn)入與退出管理機(jī)制。制定藥品采購流程的規(guī)范化操作指引，確保患者用藥和報(bào)銷需求，推進(jìn)惠民保藥品目錄的統(tǒng)一步伐。

2026年1月1日，由國家醫(yī)保局牽頭制定的《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》正式實(shí)施，這是商業(yè)險(xiǎn)保障藥品目錄體系的一次重大嘗試，為惠民保的藥品保障范圍提供了指引，支持惠民保能夠發(fā)揮更大作用，進(jìn)一步完善了患者醫(yī)療保障需求。

惠民保的發(fā)展歷程表明，普惠保險(xiǎn)并非“低價(jià)低質(zhì)”的代名詞，而是需要在商業(yè)可持續(xù)與社會(huì)公益性之間找到平衡。

只有打通惠民保的全鏈條服務(wù)，才能重新贏得市場信任，實(shí)現(xiàn)“惠及百姓”的初心，成為基本醫(yī)保的有力補(bǔ)充。

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