聚焦精準麻醉：超聲引導下保留運動功能的前臂神經阻滯臨床應用解析

手外科手術的成功，不僅依賴于解剖結構的精確修復，更取決于術后功能的良好恢復。傳統區域麻醉在提供良好鎮痛的同時，不可避免地導致手部肌肉麻痹，使得術中對肌腱滑動、肌力平衡等進行實時動態評估成為不可能。術后功能評估往往需延遲至麻醉恢復后，若發現問題，患者可能面臨二次手術。

『超聲引導技術』的成熟，催生了一項針對性的解決方案——超聲引導下保留運動功能的前臂神經阻滯。該技術通過在特定部位精確阻滯支配手部感覺的神經終末分支，同時保留支配前臂肌肉（手指屈伸動力的來源）的運動神經功能，從而實現在患者無痛且清醒的狀態下，進行術中主動活動測試。

本文基于一篇近期發表在《Regional Anesthesia and Pain Medicine》上的綜合外科與麻醉視角的技術報告，對該技術的原理、方法與臨床應用進行闡述。

一、臨床需求與核心意義

此項技術主要適用于需要在術中即時評估動力系統功能的『手部重建手術』。其核心意義體現在以下幾個方面：

01

實現術中即時功能驗證

對于肌腱修復手術，尤其是多根肌腱損傷，修復后即刻要求患者主動屈伸手指，可以直觀判斷肌腱滑動是否順暢、有無在滑車系統發生卡頓，并能有效防止肌腱的錯誤連接。在肌腱轉位術中，可直接測試轉位后的肌腱在新路徑下的張力與功能是否達到最優狀態。

02

優化手術決策，降低二次手術率

在肌腱粘連松解或關節松解術中，被動活動可能顯示活動度改善良好，但主動活動可能暴露出近端仍存在限制性粘連。這種動態差異為外科醫生提供了明確的擴展松解范圍的指征，避免了因松解不徹底導致的再次手術。

03

促進術后早期康復，改善患者體驗

由于運動功能得以保留，患者術后可在鎮痛效果存續期間，盡早開始安全、有指導的主動康復訓練，有助于減少關節僵硬和肌腱再粘連的風險。患者在術中目睹自己手指恢復活動，能建立對手術效果的直觀信心，并更清晰地理解康復目標。

該技術適用于一系列需要術中動態評估的手術，包括但不限于：肌腱修復與移植、肌肉滑動延長術、肌腱粘連松解術、關節松解術、扳機指松解以及部分涉及肌腱的骨折內固定手術。

二、解剖學基礎與技術操作實施

01

解剖學基礎

圖1 前臂與手部神經支配示意圖

手部的感覺主要由正中神經、尺神經、橈神經淺支和前臂外側皮神經支配。手指的屈伸運動則源于前臂的外在肌，其肌腹位于前臂，由這些神經在近端發出的運動分支支配。

實現感覺阻滯而運動保留的關鍵，在于將阻滯點精確選擇在每條神經發出支配前臂外在肌運動分支的遠端。具體而言：

• 正中神經：阻滯點需位于其發出骨間前神經（支配示指、中指的指深屈肌及拇長屈肌）的遠端。通常在腕橫紋近端 4-5 厘米，指淺屈肌肌腹移行為肌腱的水平進行。

• 尺神經：

  阻滯點需位于其發出支配環指、小指指深屈肌運動分支的遠端。宜在前臂遠端三分之一，尺神經與尺動脈緊密伴行處實施，約腕橫紋近端 4-5 厘米。

• 橈神經淺支：

  為純感覺神經，支配手背橈側感覺。阻滯時需注意其與支配所有前臂伸肌的骨間后神經已于肘關節附近分離。阻滯應在前臂中遠端，肱橈肌肌腹變薄處進行，避免藥液向近端擴散。

• 前臂外側皮神經：

  支配前臂橈側及部分拇指背側皮膚，常與橈神經淺支存在感覺重疊區，需同時阻滯。

02

具體實施步驟

操作需使用高頻線陣超聲探頭。基本原則包括采用平面內進針技術以全程可視化針尖；使用小規格穿刺針（如23-25G）以提高操控性；嚴格控制每根神經的局麻藥容量（5-6毫升），旨在神經旁筋膜鞘內形成“袖套”樣擴散，避免藥液沿神經鞘向近端擴散而影響運動功能。

（1）正中神經阻滯

圖2 運動保留性正中神經（MN）阻滯

患者前臂充分旋后。超聲探頭橫置于前臂中部，在指淺屈肌與指深屈肌之間識別正中神經。沿神經向遠端追蹤至指淺屈肌肌腹移行為肌腱處（約腕橫紋近端4-5厘米）。

采用從尺側向橈側或反向的平面內進針，注意避開橈動脈。注入5-6毫升局麻藥，超聲下可見神經被液性暗區環繞。需注意約9-19%的人群存在正中神經分叉變異，若遇此情況，應在分叉近端注射或分別阻滯兩分支。

（2） 尺神經阻滯

患者前臂旋后并稍外旋。在前臂遠端1/3橫切面上，首先識別尺動脈。尺神經位于其內側并緊鄰。確認位置足夠遠離近端的運動分支后，采用從內側向外側的平面內進針，避開尺動脈，注入5-6毫升局麻藥。約9%的人群存在淺表尺動脈變異，此時不能以尺動脈作為定位標志，需通過從腕部或鷹嘴向中間追蹤來識別尺神經。

圖3 運動保留性尺神經（UN）阻滯

（3）橈神經淺支阻滯

患者前臂置于半旋前位。將探頭置于近端前臂的肱橈肌肌腹上，橈神經淺支位于該肌深面、橈動脈的外側（背側）。向遠端滑動探頭至肱橈肌肌腹變薄、移行為肌腱處，此時神經位置相對表淺。采用從外側向內側的平面內進針，注入5-6毫升局麻藥。

圖4 運動保留性淺層橈神經（SRN）與前臂外側皮神經（LACN）阻滯

（4）前臂外側皮神經阻滯

該神經較細，超聲下有時顯示不清。最簡便的方法是在完成橈神經淺支阻滯后，將針尖退至皮下，在肱橈肌腱和橈動脈的淺面皮下層內，注入4-5毫升局麻藥進行扇形浸潤。也可選擇在肘橫紋處頭靜脈旁尋找并阻滯該神經。

三、成功實施的關鍵因素

01

患者選擇與溝通至觀重要

必須篩選愿意并能夠在清醒狀態下配合指令的患者。術前需詳細解釋手術過程，告知患者術中手部無痛覺，但可能存在觸壓感，并需要其根據指令活動手指。建立充分的知情同意與合作意愿是基礎。

02

輔助鎮靜與止血帶管理

可給予極小劑量的短效鎮靜藥物（如咪達唑侖）緩解焦慮，但必須保持患者的意識和配合能力。如手術需要止血帶，推薦使用前臂止血帶，其不適感顯著低于上臂止血帶，并可根據患者耐受度和安全時限進行間歇性放松。

03

鎮痛補充

由于個體神經支配存在變異，手術切口兩端有時需輔以少量局部浸潤麻醉，以確保完全無痛。

04

技術風險與局限性

主要風險為穿刺導致的神經或血管機械性損傷，但在超聲實時引導下風險極低。操作引起的多次注射痛感是常見不適，可通過使用細針、緩慢注射、針道局部浸潤及適度鎮靜來緩解。該技術對操作者的超聲解剖知識和手眼協調能力要求較高。

四、總結

超聲引導下保留運動功能的『前臂神經阻滯』，是一項將精準麻醉與外科功能需求緊密結合的實用技術。它通過選擇性感覺阻滯，實現了術中對手部肌腱、關節功能的實時動態評估，使外科決策從依賴于靜態解剖對合，提升至動態功能優化的層面。該技術有助于提高復雜手部重建手術的一次性成功率，促進術后早期康復，并提升患者治療體驗。

盡管存在一定的學習曲線和技術要求，但隨著超聲設備的普及和區域麻醉技術的規范化培訓，這項技術有望成為手外科手術中一項重要的麻醉選擇，推動手外科治療向更精準、更高效的方向發展。

參考文獻

Kowa CY, Ravarian B, Baltzer H, Chin KJ. Ultrasound-guided motor-sparing forearm blocks for hand surgery: surgical and anesthetic perspectives. Reg Anesth Pain Med. Published online December 13, 2025.