重磅！JAMA：2026年胃癌臨床綜述

近日，JAMA發布了2026年首篇胃癌臨床綜述，由哈佛醫學院丹娜-法伯癌癥研究所的專家團隊撰寫。

研究團隊的分析資料主要來自 PubMed 數據庫、主要組織（包括AGA、NCCN、ASCO 和 ESMO）及指南或綜述文章的參考文獻。根據與當前實踐的相關性和結果的普遍性來選擇文章，優先考慮近期高質量的隨機試驗，最終共納入 106 篇文章，其中包括 49 項觀察性研究、31 項隨機臨床試驗、17 項系統評價或薈萃分析以及 9 項指南推薦。

總體而言，這篇綜述系統回顧了胃癌的流行病學、風險因素、診斷和治療最新進展，揭示了診療模式正在從傳統化療向精準醫療轉變的關鍵轉折點。

本期內容

01

胃癌流行病學與致病因素

02

胃癌的篩查與預防

03

胃癌的分類和治療

04

總結與展望

【01 胃癌流行病學與致病因素】

流行病學

胃癌是全球第五大常見癌癥和第五大癌癥死因。2022年，全球新增病例約96.8萬例，死亡約65.9萬例；在美國，2025年預計新增3.03萬例，死亡1.078萬例。盡管美國胃癌發病率在過去40年有所下降，總生存率從1977年的15%提升至2020年的36%，但令人擔憂的是，50歲以下年輕患者的發病率正在上升，尤其是女性（2013年至2022年，年均變化率4%）。

胃癌更常見于男性（年發病率8.4/10萬 vs 女性4.8/10萬），診斷中位年齡為68歲。約90%的胃癌為腺癌；較少見的組織學亞型包括神經內分泌腫瘤、胃腸間質瘤和淋巴系統惡性腫瘤。85%的病例發生于胃體或胃竇，15%起源于賁門。而北美和西歐地區，胃賁門或胃食管結合部癌占比高達30%-40%。

風險因素

全球范圍內，胃癌最常見的風險因素是幽門螺桿菌（Helicobacter pylori）感染，其與近90%的非賁門胃癌病例相關。幽門螺桿菌感染可能導致非萎縮性胃炎，并逐漸進展為萎縮性胃炎、腸上皮化生、異型增生，最終發展為浸潤性癌。全球范圍內，幽門螺桿菌感染影響約43.9%的成人和35.1%的兒童及青少年，且在亞洲國家更為普遍。在美國，幽門螺桿菌的感染率較低，影響約17.6%的成人和14.2%的兒童及青少年。EB病毒（Epstein-Barr virus）感染是一種相對少見的感染性風險因素，與約7.5%的胃癌病例相關。

其他可改變風險因素包括吸煙、大量飲酒、高鹽飲食和肥胖。

此外，大約1%至3%的胃癌與已明確的遺傳易感性相關。CDH1、CTNNA1或PALB2等基因的胚系變異與遺傳性彌漫性胃癌風險增加相關。其他遺傳性綜合征，包括林奇綜合征（涉及MLH1、MSH2、MSH6和PMS2基因）、幼年性息肉病綜合征（涉及SMAD4和BMPR1A基因）、黑斑息肉綜合征（涉及STK11基因）、家族性腺瘤性息肉病（涉及APC基因）以及遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征（涉及BRCA1和BRCA2基因），也與較高的胃癌風險相關。

02 胃癌的篩查與預防

篩查

在一些胃癌高發國家，針對普通人群會定期進行上消化道內鏡篩查：韓國從40歲開始，日本從50歲開始，每2年一次，且篩查沒有年齡上限。在韓國，符合條件的成年人接受內鏡篩查的比例從2005年的39.4%上升至2023年的77.5%，局部期胃癌的診斷比例也從2005年的51.7%增至2022年的69.8%。與2001年至2005年相比，韓國胃癌的預期5年相對生存率在2018年至2022年間從58%提高至78.4%。一項日本前瞻性隊列研究對80,272名參與者進行了中位13年的隨訪，結果顯示，未篩查人群的年度胃癌死亡率為每10萬人99例，而接受內鏡篩查的人群為每10萬人45例（死亡風險比HR為0.39；95% CI 0.30-0.51）。在美國，由于胃癌發病率相對較低，指南不推薦對普通人群進行篩查性內鏡檢查。然而，2025年美國胃腸病協會（AGA）的專家審查建議，對高危人群進行篩查性內鏡檢查，例如來自中高發病率地區（包括東歐、安第斯拉丁美洲和東亞）的移民。

預防

識別并治療幽門螺桿菌（H. pylori）可降低發生胃癌的風險。一項對10項隨機臨床試驗的薈萃分析（涉及8,323名健康個體和1,841名胃癌患者）報告，在接受根除治療的H. pylori感染者中，胃癌發生率為1.6%，而未治療組為3.0%（相對風險RR為0.54；95% CI為0.40-0.72）。一項2024年更新的中國基于人群的整群隨機試驗顯示，102,330名H. pylori感染者被隨機分配接受四聯抗H. pylori治療（奧美拉唑、四環素、甲硝唑和枸櫞酸鉍）或癥狀緩解治療（每日奧美拉唑和枸櫞酸鉍），并隨訪11.8年。成功根除H. pylori的參與者年度胃癌發病率為每10萬人54例，而僅接受癥狀治療組為每10萬人68例（風險比HR為0.81；95% CI為0.69-0.96）。其他胃癌預防策略可能包括減少鹽攝入、保持健康體重、戒煙、減少飲酒和定期鍛煉；然而，目前缺乏支持這些策略的前瞻性證據。

【03胃癌的分類和治療】

解剖學、病理生理學與治療性生物標志物

胃癌包括起源于胃賁門、胃體或胃竇的癌癥。對于累及胃食管結合部的腫瘤，美國癌癥聯合委員會（AJCC）分期系統將腫瘤中心（定義為腫瘤上下邊界的中心點）位于近端胃內超過2厘米的腫瘤歸類為胃癌。在分子層面，胃食管結合部腺癌與胃賁門癌相似。

胃癌傳統上被分為主要的組織學亞型：腸型（約占50%）、彌漫型（30%）和混合型（20%）。腸型指具有腺管樣結構的腫瘤；彌漫型癌，也被歸類為低黏附性癌，往往具有更豐富的細胞形態并伴有細胞內黏液。然而，與組織學表現或解剖位置相比，基于基因組分析得出的分子亞型可能更好地反映腫瘤的分子病理生理學特征。

Figure 1. Clinical and Pathophysiologic Features of Gastric Cancer

目前已定義了四種分子亞型：染色體不穩定性（CIN）、微衛星不穩定性（MSI）、EB病毒（Epstein-Barr virus）陽性型和基因組穩定型。染色體不穩定性亞型占所有胃癌的50%，占胃食管結合部和賁門腫瘤的80%，其特征是腫瘤抑制基因TP53變異和廣泛的拷貝數改變，包括EGFR、HER2、FGFR2和KRAS等癌基因的擴增。微衛星不穩定性亞型（占20%）涉及DNA錯配修復缺陷，導致高腫瘤突變負荷表型。EB病毒陽性胃癌是最不常見的亞型（≤10%），其磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亞基α（PIK3CA）的基因變異更為頻繁，并且在組織學上具有顯著的免疫細胞浸潤。微衛星不穩定性和EB病毒陽性亞型與對免疫檢查點抑制劑更好的反應相關。基因組穩定型亞型腫瘤（占4%-20%）通常與彌漫型組織學相關。

EB病毒陽性型和基因組穩定型亞型均與高水平表達的claudin-18亞型2（CLDN18.2）蛋白相關，這是另一個治療靶點。

基于胃癌的分子亞型，用于指導治療決策的生物標志物包括微衛星不穩定性或錯配修復缺陷、PD-L1、HER2和CLDN18.2。PD-L1是一種調節免疫系統的蛋白質，以綜合陽性評分（CPS）報告，表示表達PD-L1的腫瘤細胞和免疫細胞的比例。ERBB2是一種位于細胞表面的蛋白質，在胃癌細胞的生長和分裂中發揮作用。CLDN18.2是正常胃黏膜緊密連接中的一種蛋白質，在惡性轉化過程中會更暴露于黏膜表面。

臨床表現與診斷

胃癌的診斷需通過上消化道內鏡檢查并進行胃組織活檢來完成。

大多數胃癌患者在確診時已出現癥狀。任何年齡的消化不良患者，若同時出現警示體征或癥狀，如吞咽困難、不明原因體重減輕、黑便、便血或不明原因的缺鐵性貧血，也應進行內鏡檢查。對于就診時已發現轉移性病灶的患者，對轉移部位進行活檢可確認疾病分期并提供額外組織用于檢測。

分期與預后

AJCC的TNM分期系統是胃癌最常用的分類方法，用于確定預后和指導治療。I期胃癌局限于胃內，經治療后5年相對生存率為75%。局部晚期（II期或III期）包括局限于胃但侵犯胃壁更深層或累及區域淋巴結的癌癥。接受圍術期治療和手術的患者，中位5年總生存率為45%。轉移性IV期胃癌最常累及肝臟（26%至48%）、腹膜（32%至46%）和遠處淋巴結（11%至20%），其5年生存率低于10%。

為確定分期，所有胃癌患者應接受胸部、腹部和盆腔的計算機斷層掃描（CT）檢查。若CT未檢測到轉移性疾病，則應進行額外檢查以評估是否適合進行可能治愈的切除術。超聲內鏡用于評估T和N分期，NCCN和歐洲腫瘤內科學會ESMO均建議在外科評估前進行此項檢查。

除超聲內鏡外，對于CT檢查無遠處轉移證據的患者，應進行正電子發射斷層掃描（PET）/CT以確認手術資格。FDG-PET/CT檢測遠處轉移的敏感性（≤74%）高于CT（47%至59%）。一項對113名患者的前瞻性研究表明，在被CT和超聲內鏡分期為局部晚期的患者中，PET/CT額外發現了10%的患者存在轉移。

與腹腔鏡檢查（>80%）相比，CT（25%至50%）和FDG-PET（7%）檢測腹膜轉移的敏感性均有限。計劃接受根治性手術評估的患者應在術前進行診斷性腹腔鏡檢查；腹腔鏡評估應包括腹膜灌洗，因為即使沒有肉眼可見的腹膜病灶，灌洗液細胞學陽性也提示存在遠處轉移。

治療

可切除胃癌

經分期評估（包括超聲內鏡檢查）確定為局限性疾病（臨床分期為cT1a或cT1b）的患者，應接受胃切除術，無需新輔助治療。

內鏡切除術僅適用于腸型cT1a期患者，其腫瘤侵犯局限于黏膜固有層或黏膜肌層。內鏡切除術后，若確定病理T分期更高（≥T2）或存在不良特征（如低分化或彌漫型組織學、淋巴血管侵犯證據或切緣陽性），患者應接受胃切除術。NCCN指南推薦采用D2淋巴結清掃術的胃切除術，即清掃沿胃左動脈、肝總動脈、腹腔干和脾動脈分布的所有淋巴結。胃切除術后病理分期為II期或III期的患者可能從氟尿嘧啶類和奧沙利鉑的輔助化療中獲益。

圍術期治療與手術

對于更晚期但可能可切除的胃癌患者（≥cT2，侵犯肌層固有層及以上和/或≥N），推薦采用新輔助化療和根治性手術序貫術后化療的方案。FLOT4試驗將716例晚期可能可切除的胃癌患者隨機分配至圍術期氟尿嘧啶、亞葉酸、奧沙利鉑和多西他賽組（FLOT方案，術前4周期，術后4周期）或表柔比星、順鉑和卡培他濱組。與對照組相比，接受圍術期FLOT治療的患者總生存期得到改善（中位總生存期：50個月 vs 35個月；風險比0.77；95%置信區間0.63-0.94），這確立了FLOT方案作為當前NCCN推薦的局部晚期胃癌標準圍術期化療方案。FLOT方案最常見的不良反應包括中性粒細胞減少（75%）、周圍神經病變（71%）、腹瀉（62%）和感染（35%）。對于無法耐受FLOT方案的患者，NCCN指南推薦使用氟尿嘧啶、亞葉酸和奧沙利鉑，并省略多西他賽。

2025年6月，一項針對948例晚期可能可切除胃癌患者的3期試驗報告，在接受度伐利尤單抗聯合FLOT方案治療的患者中，2年無事件生存率為67.4%，高于僅接受FLOT方案患者的58.5%（風險比0.71；95%置信區間0.58-0.86）。FDA已授予度伐利尤單抗聯合FLOT方案治療胃癌的突破性療法認定。

對于晚期但可切除的胃癌患者，通常不推薦聯合放化療。一項納入574例胃或胃食管結合部癌患者的試驗報告，隨機分配至放化療加圍術期化療組的患者中位生存期為46個月，而隨機分配至僅接受圍術期化療組的患者為49個月（總生存風險比1.05；95%置信區間0.83-1.31）。然而，基于在食管癌患者中進行的研究，對于因合并癥不適合接受FLOT方案強化圍術期化療的胃食管結合部癌患者，可考慮采用卡鉑和紫杉醇的術前放化療。

新輔助免疫治療

新輔助免疫治療推薦用于腫瘤具有錯配修復缺陷或微衛星不穩定性高表型的患者，該表型見于4%至20%的胃癌。一項單組2期試驗納入29例可切除的錯配修復缺陷或微衛星不穩定性高胃及胃食管結合部腺癌患者，報告稱在術前接受伊匹木單抗和納武利尤單抗免疫治療后接受手術的29例患者中，有17例（58.6%）達到病理學完全緩解，這一比例高于預期的FLOT圍術期治療緩解率（16%）。對微衛星不穩定性高胃癌患者的分析顯示，接受圍術期化療的患者其生存時間短于直接接受手術的患者。基于這些發現，NCCN指南推薦對局部晚期錯配修復缺陷或微衛星不穩定性高胃癌患者行手術或新輔助免疫治療，盡管尚未在該人群中進行評估生存獲益的隨機試驗。

不可切除或轉移性胃癌的全身治療

一線治療

不可切除或轉移性胃癌患者全身治療的目標是延長生存期。一線治療涉及氟尿嘧啶類和鉑類藥物的聯合化療。根據生物標志物（包括 Her2、PD-L1和CLDN18.2）的表達情況，可以在化療基礎上加用靶向藥物或免疫治療（圖2）。

Figure 2. Overview of Diagnosis and Management of Gastric Cancer

這些新方案的中位總生存期范圍為14至20個月，而在下述臨床試驗的對照組中，范圍為11至16個月。

約15%至25%的胃癌存在Her2過表達或擴增。Her2陽性胃癌患者在一線化療基礎上加用靶向Her2的單克隆抗體曲妥珠單抗可獲益。一項針對594例未經治療的轉移性Her2陽性胃癌患者的試驗報告，與單純化療相比，化療聯合曲妥珠單抗具有總生存獲益（中位總生存期：13.8個月 vs 11.1個月；風險比0.74；95%置信區間0.60-0.91）。對于同時表達PD-L1的ERBB2陽性腫瘤患者，基于一項3期試驗的結果，應在化療聯合曲妥珠單抗的基礎上加用免疫檢查點抑制劑帕博利珠單抗，該試驗表明與安慰劑相比，加用帕博利珠單抗可改善生存期（PD-L1綜合陽性評分≥1的患者中位總生存期：20.1個月 vs 15.7個月；風險比0.79；95%置信區間0.66-0.95）。

對于PD-L1表達但Her2陰性的胃癌患者，一線治療應包括免疫檢查點抑制劑（帕博利珠單抗、納武利尤單抗或替雷利珠單抗）聯合氟尿嘧啶類和鉑類化療。一項將ERBB2陰性胃癌患者隨機分配至納武利尤單抗聯合化療組或單純化療組的試驗報告，在PD-L1表達（綜合陽性評分≥5）的患者中，納武利尤單抗聯合化療組的中位總生存期高于單純化療組（14.4個月 vs 11.1個月；風險比0.71；98%置信區間0.59-0.86）。使用帕博利珠單抗或替雷利珠單抗也報告了類似結果。高達14%接受免疫檢查點抑制劑治療的患者出現免疫相關不良事件，包括甲狀腺功能異常、肺炎和結腸炎。

根據兩項3期臨床試驗，如果腫瘤表達CLDN18.2，可在氟尿嘧啶類和鉑類藥物的一線化療基礎上加用靶向CLDN18.2的單克隆抗體佐妥昔單抗。對這兩項試驗（共納入1072例晚期CLDN18.2陽性胃癌患者）的合并分析顯示，佐妥昔單抗聯合化療組的中位總生存期為16.4個月，而安慰劑聯合化療組為13.7個月（死亡風險比0.77；95%置信區間0.67-0.89）。報告顯示，66.8%接受Zolbetuximab治療的患者出現嘔吐。

二線治療

德曲妥珠單抗（Trastuzumab deruxtecan）是一種抗體藥物偶聯物，可將細胞毒性拓撲異構酶I抑制劑遞送至表達ERBB2的腫瘤細胞，是ERBB2陽性胃癌患者在一線治療進展后的二線治療選擇。一項納入188例患者的隨機2期試驗報告，德曲妥珠單抗組的中位總生存期為12.5個月，而標準化療組為8.4個月（死亡風險比0.59；95%置信區間0.39-0.88）。10%接受德曲妥珠單抗治療的患者出現藥物相關性間質性肺炎，通常為輕度且可逆；有1例患者出現危及生命但非致命的肺炎。

對于能夠耐受進一步治療的部分患者，二線或后線治療可以改善生存。大多數患者將接受紫杉醇聯合雷莫西尤單抗（一種靶向血管內皮生長因子受體2的單克隆抗體）的化療。一項在665例一線化療后進展的胃癌患者中進行的3期試驗比較了紫杉醇聯合雷莫西尤單抗與安慰劑的效果，報告的中位總生存期分別為9.6個月和7.4個月（死亡風險比0.81；95%置信區間0.68-0.96）。與安慰劑組（4.3個月）相比，紫杉醇和雷莫西尤單抗治療還將體能狀態惡化的時間延長至5.7個月（體能狀態惡化≥1個級別的風險比0.802）。此外，在情緒功能、惡心、嘔吐和食欲減退等生活質量結局方面，接受紫杉醇和雷莫西尤單抗治療的患者與單獨使用紫杉醇的患者相當或更好。轉移性胃癌的其他后線治療方案包括伊立替康為基礎的化療、多西他賽或紫杉醇、曲氟尿苷替匹嘧啶以及雷莫西尤單抗單藥治療；然而，與最佳支持治療相比，這些治療的預期總生存獲益通常小于2個月。

胃癌的新型療法

許多胃癌新型靶向療法正在開發中。Zanidatamab是一種靶向ERBB2受體兩個結構域的抗體，目前正在研究與化療和免疫檢查點抑制劑聯合使用。貝瑪妥珠單抗（Bemarituzumab）是一種靶向FGFR2亞型IIIb的單克隆抗體，其聯合一線化療的3期試驗正在進行中（遺憾）。有多項試驗正在研究靶向CLDN18.2的新方法，例如嵌合抗原受體T細胞和T細胞銜接器療法。新型免疫治療靶點，如T細胞上表達的免疫檢查點分子TIGIT（具有免疫球蛋白和免疫受體酪氨酸基于抑制性基序域的T細胞免疫受體）和免疫抑制蛋白CD73，也正在研究中。

胃癌治療后的生存者支持與護理

胃癌根治性治療后的監測包括體格檢查和實驗室檢查（如血細胞計數和生化全套）。根據NCCN指南建議，前2年應每3至6個月進行一次，隨后3年每6至12個月一次。推薦在前2年每6個月進行一次口服和靜脈對比劑的胸部、腹部和盆腔CT掃描，之后3年每年一次。對于接受過內鏡切除術的胃癌患者，建議第1年每6個月進行一次監測內鏡檢查，之后最多5年內每年一次。

在胃癌治療期間和治療后，患者常經歷多種癌癥或治療相關癥狀。對于胃切除術后恢復期間出現營養不良或體重減輕的患者，腸內營養優于腸外營養。一項對837名接受根治性胃切除術患者的回顧性研究發現，約30%需要空腸造口喂養管。放置空腸造口喂養管的患者手術部位或腹腔內感染風險（36%）高于未放置者（19%）。

除了經歷長期的全身性不良反應（如疲勞和化療引起的周圍神經病變）外，胃癌生存者在胃切除術后可能出現營養缺乏，例如維生素B12缺乏（64%）和鐵缺乏（50%）。因此，NCCN建議胃切除術后至少每6個月監測一次B12水平（連同全血細胞計數），并至少每年評估一次鐵缺乏。一項對133,179名胃癌生存者的觀察性研究報道，其骨質疏松風險增加（每1000人年5.85例），而匹配對照組為3.69例（風險比1.61；95%置信區間1.53-1.70）。

骨質疏松風險可能與維生素D缺乏有關。一項對18項研究、908名胃切除術后胃癌生存者的系統評價報告，維生素D缺乏的發生率為29%至89%。胃切除術后也常見與胃排空延遲相關的消化不良或早飽感（14%-38%），以及傾倒綜合征（20%-50%）。

支持性護理應盡早納入胃癌的管理中，重點包括癥狀管理、營養支持、心理社會支持以及對不可切除或轉移性胃癌的姑息治療。一項針對328名轉移性食管胃癌患者的3期試驗報告，與單純標準腫瘤治療相比，早期介入多學科支持性護理（包括在化療開始前啟動定期營養和心理評估）改善了生存期（中位總生存期：14.8個月 vs 11.9個月；風險比0.68；95%置信區間0.51-0.9）。

總結與展望

美國每年診斷出約30,300例新發胃癌病例。局限性胃癌采用胃切除術治療，局部晚期疾病采用手術、免疫療法和化療治療。對于不可切除或轉移性胃癌患者，使用免疫檢查點抑制劑和靶向療法（如曲妥珠單抗或Zolbetuximab）以及整合支持性護理，可將生存期延長數月。然而，轉移性胃癌的5年生存率低于10%。

聲明：本文內容基于《JAMA》綜述文獻（Patel AK, Sethi NS, Park H. Gastric Cancer: A Review. JAMA. Published online January 07, 2026. doi:10.1001/jama.2025.20034）的核心觀點與數據整理而成，僅供學術交流與個人學習參考，不涉及商業用途。完整版權歸原作者及《JAMA》雜志所有。

文章來源：Biotech前瞻

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