退休人員注意！社?？ㄍ蝗槐环馔＃赡苁怯|發(fā)這幾條審核紅線！

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上海一位90歲高齡阿婆的社?？ㄍ蝗槐弧皟鼋Y(jié)”，連買降脂藥都刷不了醫(yī)保。

這事聽起來離譜，但背后卻是醫(yī)保監(jiān)管升級的真實(shí)縮影。

起因是她女兒萬女士為母親代配藥時，在短短4個月內(nèi)開了13盒他汀類降脂藥。

按醫(yī)囑每天吃一片，一盒30片，13盒足夠吃一年多，而實(shí)際時間才4個月。

這種“囤藥”行為觸發(fā)了醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)的紅色警報。

系統(tǒng)判定存在“門急診就醫(yī)和藥店配藥異?！薄簿褪撬追Q的“兩個異?！薄?/p>

醫(yī)保部門隨即寄出審核通知書，要求限期配合調(diào)查。

但第一次去辦理時，萬女士沒帶病歷資料，審核無法進(jìn)行。

結(jié)果到了截止日還沒完成手續(xù)，老人的社保卡直接被暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

這意味著之后看病買藥，得先自己全額墊付，再事后報銷。

雖然住院和大病門診不受影響，但對高齡老人來說，日常配藥已是巨大負(fù)擔(dān)。

直到近一個月后，萬女士補(bǔ)齊所有材料，事情才算解決。

經(jīng)核算，超量部分涉及8盒藥，醫(yī)保基金已支付535.68元，這筆錢必須退回。

注意，這不是罰款，而是“退回不當(dāng)?shù)美薄驗(yàn)獒t(yī)保不該為超出合理用量的部分買單。

很多人可能不知道，從2025年8月15日起，《上海市基本醫(yī)療保險門急診就醫(yī)和藥店配藥異常情形審核管理辦法》正式實(shí)施。

新規(guī)明確：同一藥品短期內(nèi)大量重復(fù)開取、月門診次數(shù)超15次等，都會被系統(tǒng)標(biāo)記。

萬女士母親10月單月門診達(dá)18次，也踩中了這條紅線。

醫(yī)保不是“無限額度”，每一分都是全體參保人的共同基金。

國家近年嚴(yán)打“回流藥”“騙保藥”，上海這套“數(shù)據(jù)監(jiān)測+藥品追溯”機(jī)制，正是為了堵住漏洞。

但問題來了：普通家屬只是想多備點(diǎn)藥防斷供，怎么就成了違規(guī)？

現(xiàn)實(shí)中，很多慢性病老人確實(shí)面臨“配藥難”。

比如有評論提到，骨化三醇一次最多開兩盒，10片一盒，吃20天就得跑醫(yī)院。

尤其高齡、行動不便者，來回折騰幾小時地鐵，誰受得了？

還有人說，有些藥常斷貨，不提前囤，真斷了就是救命藥沒了。

這些困境真實(shí)存在，但政策執(zhí)行不能因此松動——否則漏洞會被真正牟利者鉆空子。

關(guān)鍵在于如何平衡“監(jiān)管剛性”與“服務(wù)柔性”。

萬女士事后提了幾個建議，很接地氣：打通醫(yī)院間配藥數(shù)據(jù)，避免重復(fù)開藥卻不自知；在開藥時實(shí)時提醒“您本月已接近上限”；優(yōu)化審核流程，別讓老人因一次材料不全就被?？?。

這些建議其實(shí)指向同一個核心：技術(shù)該為人服務(wù)，而不是制造障礙。

醫(yī)保強(qiáng)監(jiān)管沒錯，但“溫度”同樣重要。

系統(tǒng)可以冷冰冰地抓異常，但處理過程應(yīng)該有人情味。

比如對高齡、重癥患者設(shè)置白名單或緩沖期，而不是一刀切暫停結(jié)算。

目前上海醫(yī)保部門也表示，未來會優(yōu)化服務(wù)，“讓數(shù)據(jù)多跑腿，市民少跑腿”。

這件事給所有家庭敲了警鐘：代長輩配藥，別再憑經(jīng)驗(yàn)“多開點(diǎn)省事”。

先問清楚醫(yī)囑用量，留意每月配藥總量，跨醫(yī)院開藥更要留心累計數(shù)量。

醫(yī)?？ú皇撬饺隋X包，每一筆支出都在系統(tǒng)里留痕。

善意的“囤藥”也可能無意中觸碰法律紅線。

更值得警惕的是，若有人借老人名義大量開藥轉(zhuǎn)賣，那就不只是退款那么簡單——可能涉嫌詐騙醫(yī)?；穑?fù)刑責(zé)。

這次事件看似是個案，實(shí)則折射出老齡化社會下的普遍矛盾。

一邊是日益嚴(yán)格的基金監(jiān)管，一邊是老年群體真實(shí)的用藥焦慮。

解法不在放松規(guī)則，而在精細(xì)化管理。

比如推動長處方制度（一次開3個月藥量）、推廣送藥上門、建立高齡患者用藥綠色通道。

只有把配套服務(wù)跟上，監(jiān)管才能既守住底線，又不失溫情。

說到底，醫(yī)保基金是14億人的“救命錢”，不能被浪費(fèi)，也不能被濫用。

但守護(hù)它的方式，不該讓守規(guī)矩的老百姓感到寒心。

希望未來，系統(tǒng)能更聰明，服務(wù)能更貼心，讓真正需要的人，安心用藥，無懼?jǐn)喙?/p>

而不是因?yàn)槎嗄昧艘缓兴?，就?0歲的老人陷入“卡被封、藥難買”的窘境。

參考資料：